各縣(市)、銅山區(qū)、賈汪區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局：

為貫徹落實(shí)《徐州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(徐政規(guī)〔2017〕3號(hào))和《徐州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》(徐發(fā)改社會(huì)〔2013〕182號(hào))要求，進(jìn)一步健全和完善我市多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，現(xiàn)就做好整合后城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))工作的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、保障對(duì)象

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的參保人員為大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)待遇享受期間同城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

二、保障范圍

參保患者住院和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц逗螅瑐€(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)給予不低于50%的補(bǔ)償。

政策范圍內(nèi)的費(fèi)用是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診特定項(xiàng)目發(fā)生的符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，除自費(fèi)費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金來(lái)源

大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于國(guó)家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，具體通過(guò)招標(biāo)確定。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛埽瑓⒈Ｈ藛T個(gè)人不繳費(fèi)。各統(tǒng)籌地區(qū)基金有結(jié)余的，從結(jié)余基金中劃撥大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的，在年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。

四、待遇水平

大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以上一年度全市居民人均可支配收入的60%左右設(shè)置。2018年大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)賠付按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,不設(shè)最高支付限額。參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，其個(gè)人自付超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，低于5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)的部分，大病保險(xiǎn)資金按50%支付;5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，按60%支付;10萬(wàn)元以上的部分，按70%支付。

建檔立卡低收入人口等醫(yī)療救助對(duì)象的大病保險(xiǎn)起付線比普通參保人員降低50%，各報(bào)銷段報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

五、統(tǒng)籌層次

大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一組織實(shí)施。執(zhí)行統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)政策，包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)管理、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定、監(jiān)督監(jiān)管等。

六、經(jīng)辦模式

采取政府采購(gòu)的方式，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，以共保模式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。招標(biāo)前發(fā)布招標(biāo)公告，明確具體招標(biāo)條件和招標(biāo)要求。

各統(tǒng)籌區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門分別與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同，明確保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、具體補(bǔ)償分段及報(bào)銷比例、盈虧率、配備的承辦及管理資源、雙方的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)等，合同期限為3年。全市統(tǒng)一合同文本。

七、保費(fèi)支付

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合同約定，分別向承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)資金。

八、結(jié)算服務(wù)

大病保險(xiǎn)要與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助相銜接，并實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。對(duì)單次住院(含門診特定項(xiàng)目，下同)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)的，在其結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)給予賠付;單次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)的，在年度內(nèi)多次住院的，在其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予賠付;對(duì)異地就醫(yī)等暫不能進(jìn)行即時(shí)結(jié)算的參保人員，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)手續(xù)時(shí)，同時(shí)結(jié)算大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。

九、本通知自2018年1月1日起執(zhí)行。