第一部分保障對(duì)象

一、《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》(下稱辦法)的適用對(duì)象是哪些?

答：本辦法適用于已參加了本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，以及提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第二部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

二、哪些藥品可納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金)支付?

答：符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(以下統(tǒng)稱《國(guó)家藥品目錄》)、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(以下統(tǒng)稱《藥品目錄》)、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌用藥范圍》(以下統(tǒng)稱《門診統(tǒng)籌用藥范圍》)、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄復(fù)合藥范圍》(以下統(tǒng)稱《藥品目錄復(fù)合藥范圍》)內(nèi)藥品，以及省人力資源和社會(huì)保障廳下發(fā)文件中規(guī)定予以支付的藥品，納入本市統(tǒng)籌基金支付范圍。

本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中額費(fèi)用門診特定病種的藥品目錄由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門制定。

三、國(guó)家及省的基本藥物按甲類還是乙類藥品規(guī)定管理?

答：國(guó)家及省的基本藥物按甲類藥品規(guī)定執(zhí)行。

四、參保人在門診及住院診治使用藥品，統(tǒng)籌基金怎樣支付?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在門診及住院診治時(shí)使用《國(guó)家藥品目錄》、《藥品目錄》、《門診統(tǒng)籌用藥范圍》、《藥品目錄復(fù)合藥范圍》中的藥品，以及省下發(fā)文件中規(guī)定予以支付的藥品，統(tǒng)籌基金按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。其中，使用部分藥品(詳見附件)先由個(gè)人自費(fèi)10%，再按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療性自制制劑怎樣管理?

答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)及核定價(jià)格的治療性自制制劑，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，列入統(tǒng)籌基金支付范圍，限該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)按甲類藥品規(guī)定使用。

第三部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目

六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目指的是什么?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行診斷、治療的項(xiàng)目：

(一)臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的。

(二)由價(jià)格主管部門公布了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的。

七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目分幾類?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目分2類：統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

八、統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，參保人個(gè)人先自費(fèi)多少再按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付?

答：屬于統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，由參保人個(gè)人先自費(fèi)一定比例后，再按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

(一)醫(yī)療技術(shù)診療類

單價(jià)300元(含)以上的檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目，個(gè)人先自費(fèi)5%。

(二)治療項(xiàng)目類

單價(jià)在1000元(含)以上的治療項(xiàng)目，個(gè)人先自費(fèi)5%。

(三)材料項(xiàng)目類

單價(jià)在2000元(含)以上的一次性材料費(fèi)，個(gè)人先自費(fèi)10%。

九、統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目有哪些?

答：統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目：

(一)服務(wù)項(xiàng)目類

1.掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、各種特診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、各項(xiàng)資料費(fèi)等。

2.出診費(fèi)、巡診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、加班費(fèi)，以及自請(qǐng)護(hù)理、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)(如：點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理費(fèi)等)。

(二)非疾病治療項(xiàng)目類

1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等相關(guān)診療項(xiàng)目(如：重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、近視眼矯形術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容去疤、激光美容平疣、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等)。

2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的費(fèi)用。

3.各種健康體檢，如婚前檢查，旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用。

4.各種預(yù)防保健性診療項(xiàng)目(如：各種預(yù)防接種、疾病普查普治、跟蹤隨訪費(fèi)等)。

5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定(如：心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢、疾病預(yù)測(cè)費(fèi)、醫(yī)療事故鑒定，精神病法醫(yī)學(xué)鑒定、各種驗(yàn)傷和傷殘等級(jí)鑒定、勞動(dòng)能力鑒定以及孕婦做的胎兒性別鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等)。

6.屬保健性的全身按摩費(fèi)用。

7.各種保健性療養(yǎng)費(fèi)、使用日常生活和娛樂物品進(jìn)行的康復(fù)性治療及其用品費(fèi)用。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(pet-ct)、電子束ct、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療費(fèi)用。

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器(電子耳蝸植入體內(nèi)部分除外)等康復(fù)性器具。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如：按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測(cè)治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、子宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕，藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯荣M(fèi)用)。

4.省、市價(jià)格主管部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項(xiàng)目類

1.各類器官或組織移植的器官源、組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或組織移植。

3.肝移植手術(shù)(含移植肝切除術(shù)+再移植術(shù))。

4.斜視矯正術(shù)。

5.音樂療法(精神病人除外)、氣功療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、心理治療(精神病人除外)等治療項(xiàng)目費(fèi)用。

(五)其他

1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

2.各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

3.住院期間加收的其它各類別保險(xiǎn)費(fèi)(如：安裝心臟起搏器等各種人造器官植入手術(shù)的保險(xiǎn)費(fèi))、各種滯納金等。

4.國(guó)家、省、市有關(guān)部門規(guī)定的不列入社會(huì)保險(xiǎn)基金支付范圍的其他診療項(xiàng)目。

第四部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

十、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施指的是什么?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

十一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍主要包括哪些?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍主要包括：住院床位費(fèi)及門、急診留觀床位費(fèi)(含已包含在住院床位費(fèi)或門、急診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用)。

十二、統(tǒng)籌基金按什么標(biāo)準(zhǔn)支付住院床位費(fèi)?

答：統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付住院床位費(fèi)。參保人員住院期間的實(shí)際床位費(fèi)低于相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)支付;高于相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分由參保人員自費(fèi)。

(一)三級(jí)醫(yī)院住院床位費(fèi)

1.普通病房:43元/日。

2.層流潔凈病房:270元/日。

3.層流潔凈簡(jiǎn)易病房:100元/日。

4.監(jiān)護(hù)病房:70元/日。

5.特殊防護(hù)病房:70元/日。

(二)二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院住院床位費(fèi)分別按上述標(biāo)準(zhǔn)下浮10%、20%執(zhí)行。

十三、統(tǒng)籌基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用有哪些?

答：統(tǒng)籌基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：

(一)就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、救護(hù)車出診費(fèi)、擔(dān)架員隨救護(hù)車出診費(fèi)。

(二)空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、煤氣費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)、自帶風(fēng)扇電費(fèi)、洗頭加電吹風(fēng)費(fèi)。

(三)陪護(hù)費(fèi)、陪人床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、尿布費(fèi)。

(四)膳食費(fèi)(含營(yíng)養(yǎng)餐、藥膳)。

(五)書刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用。

(六)各種與診療無直接關(guān)系的費(fèi)用(如臉盆費(fèi)、口盅費(fèi)、餐具、牙具費(fèi)、日常清潔衛(wèi)生費(fèi)、衛(wèi)生塑料袋費(fèi)、拖鞋費(fèi)、衛(wèi)生紙費(fèi)、排尿排便器具費(fèi)、排污費(fèi)、押瓶費(fèi)等)。

(七)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第五部分其他

十三、辦法什么時(shí)候開始施行?

答：本辦法自2017年2月1日起施行。