關(guān)于印發(fā)《嘉興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》的通知

嘉人社〔2017〕135號(hào)

各縣(市、區(qū))人力社保局、財(cái)政局，嘉興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)(國際商務(wù)區(qū))人力社保局、財(cái)政局，嘉興港區(qū)人力社保局、財(cái)政分局，嘉興市社會(huì)保障事務(wù)局：

《嘉興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)八屆市政府第5次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

嘉興市人力資源和社會(huì)保障局 嘉興市財(cái)政局

2017年9月30日

(此件公開發(fā)布)

嘉興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則

為保證嘉興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施，根據(jù)《嘉興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》(嘉政發(fā)〔2017〕20號(hào))，制定本細(xì)則。

第一條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度一致。

第二條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為120元/人/年，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：個(gè)人繳納30元/人/年、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金籌集90元/人/年(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付能力低于12個(gè)月的，各級(jí)財(cái)政按60元/人/年補(bǔ)充長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金);城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：個(gè)人繳納30元/人/年、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助90元/人/年。嘉興市本級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助分擔(dān)辦法參照嘉興市本級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政分擔(dān)辦法執(zhí)行，各縣(市)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助分擔(dān)辦法自行制定。

2017年作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度啟動(dòng)的第一年，由各社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地財(cái)政按照戶籍人口不低于10元/人的標(biāo)準(zhǔn)安排資金，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金;當(dāng)年按實(shí)決算不足部分，由各級(jí)財(cái)政按比例補(bǔ)足。

市人力社保行政部門應(yīng)根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給、基金收支等因素，會(huì)同財(cái)政等部門適時(shí)調(diào)整長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公布執(zhí)行。

第三條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)按年度籌集，參保人員按年度一次性繳納;符合規(guī)定接續(xù)或中途參保的，按年度標(biāo)準(zhǔn)全額繳納;中斷或終止參保的，已繳納的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)不予清算。

第四條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度(具體協(xié)議管理辦法另行制定)。

第五條 申請(qǐng)成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)”)范圍如下：

(一)具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu);

(二)具備長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu);

(三)具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)能力的殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu);

(四)其他符合長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)條件的企業(yè)或社會(huì)組織。

2018年12月31日前，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu);與提供長(zhǎng)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的企業(yè)或社會(huì)組織簽訂長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)合作協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可納入定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍。

第六條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)可選擇長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理、定期上門居家護(hù)理的方式開展服務(wù);其他符合長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)條件的企業(yè)或社會(huì)組織僅可選擇定期上門居家護(hù)理的方式開展服務(wù)。

第七條 因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個(gè)月治療的參保人員(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)期失能人員”)，經(jīng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定(以下簡(jiǎn)稱“失能評(píng)定”)，生活自理能力重度依賴的，可享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

生活自理能力重度依賴是指進(jìn)食、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、移動(dòng)等完全不能自理，需要他人照顧。

第八條 失能評(píng)定由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)組織實(shí)施，評(píng)定人員應(yīng)由有資質(zhì)的專業(yè)人員擔(dān)任，持證上崗;提出享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)的長(zhǎng)期失能人員，需按規(guī)定接受失能評(píng)定。

初步篩查與失能評(píng)定一致率在90%以上的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取網(wǎng)上和現(xiàn)場(chǎng)上門相結(jié)合的方式開展失能評(píng)定，現(xiàn)場(chǎng)上門評(píng)定占比不得低于50%。2018年12月31日前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)全部采取現(xiàn)場(chǎng)上門方式開展失能評(píng)定。

失能評(píng)定除對(duì)失能等級(jí)作出評(píng)估外,還應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期失能人員身體狀況和服務(wù)需求進(jìn)行評(píng)估,一并出具評(píng)估意見(具體失能評(píng)定辦法另行制定)。

第九條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護(hù)士，參加專業(yè)護(hù)理職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。經(jīng)過護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)后的長(zhǎng)期失能人員近親屬可成為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員,服務(wù)對(duì)象僅限于近親屬。

定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員定期開展業(yè)務(wù)知識(shí)、操作技能、服務(wù)規(guī)范以及安全上崗等培訓(xùn)和指導(dǎo)，并為其購買長(zhǎng)期護(hù)理綜合責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)。

第十條 提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的人員為長(zhǎng)期失能人員近親屬的，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分掌握長(zhǎng)期失能人員的動(dòng)態(tài)需求，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，與其近親屬簽訂購買服務(wù)協(xié)議，每月提供必要的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并支付服務(wù)報(bào)酬后，方可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)算。購買服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方責(zé)任和義務(wù)，并具備以下條款：

(一)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的名稱、住址和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人;

(二)近親屬姓名、住址和居民身份證或者其他有效身份證件號(hào)碼;

(三)被護(hù)理人員的姓名、住址和居民身份證或者其他有效身份證件號(hào)碼、其他基本信息;

(四)購買服務(wù)期限;

(五)護(hù)理地點(diǎn)和護(hù)理內(nèi)容;

(六)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式;

(七)購買服務(wù)報(bào)酬(包括報(bào)酬支付方式和支付期限);

(八)應(yīng)當(dāng)納入購買協(xié)議的其他事項(xiàng)。

第十一條 長(zhǎng)期失能人員在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，發(fā)生符合規(guī)定的床位費(fèi)、護(hù)理服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材等護(hù)理費(fèi)用，納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍。

長(zhǎng)期失能人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，發(fā)生的床位費(fèi)不納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十二條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護(hù)、康復(fù)照護(hù)及清潔消毒等項(xiàng)目(具體服務(wù)項(xiàng)目管理辦法另行制定)。

第十三條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)最高支付限額。最高支付限額按照長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給、基金收支等情況確定，暫行期間標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2400元/月、定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)為3000元/月;

(二)定期上門居家護(hù)理：1200元/月。

最高支付限額的調(diào)整由市人力社保部門會(huì)同財(cái)政部門提出，向社會(huì)公布執(zhí)行。

第十四條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)做到24小時(shí)無間斷服務(wù);提供定期上門居家護(hù)理服務(wù)的，每次實(shí)際上門服務(wù)時(shí)間不少于60分鐘、每周提供上門服務(wù)不少于2次。

第十五條 長(zhǎng)期失能人員與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)同步結(jié)算，應(yīng)當(dāng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)記賬，其余部分由長(zhǎng)期失能人員承擔(dān)。發(fā)生下列情形之一的，長(zhǎng)期失能人員應(yīng)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算：

(一)停止接受定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的;

(二)因中斷或終止參保，停止享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的;

(三)逢結(jié)算年度的;

(四)接受長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)滿3個(gè)月或定期上門居家服務(wù)滿1個(gè)月的。

第十六條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算應(yīng)當(dāng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用。結(jié)算時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)對(duì)象、范圍、內(nèi)容、頻次等進(jìn)行核查，符合規(guī)定的費(fèi)用，納入結(jié)算范圍。2018年12月31日前，提供定期上門居家護(hù)理服務(wù)每周不少于1次的，可暫納入結(jié)算范圍。

二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《護(hù)理分級(jí)》(ws/t431-2013)為特級(jí)護(hù)理和一級(jí)護(hù)理的長(zhǎng)期失能人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)服務(wù)，納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)算范圍;確需為其它護(hù)理等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)服務(wù)的，經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門、人力社保部門同意，并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，方可納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)算范圍。

第十七條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)在相對(duì)獨(dú)立區(qū)域設(shè)置長(zhǎng)期護(hù)理專區(qū)，并設(shè)立明顯標(biāo)志。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理病區(qū);總床位數(shù)不足60張的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在相對(duì)獨(dú)立區(qū)域設(shè)置長(zhǎng)期護(hù)理病房，并設(shè)立明顯標(biāo)志。

第十八條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)長(zhǎng)期失能人員需求，制定護(hù)理計(jì)劃，提供必要的、適宜適度的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理計(jì)劃分為長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃和臨時(shí)護(hù)理計(jì)劃，長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃原則上根據(jù)失能評(píng)定服務(wù)需求評(píng)估意見確定，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后實(shí)施;長(zhǎng)期失能人員身體狀況發(fā)生重大變化時(shí)，可制定臨時(shí)護(hù)理計(jì)劃，可先行實(shí)施，實(shí)施后2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理病區(qū)(病房)待遇管理要求如下：

(一)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，在長(zhǎng)期護(hù)理病區(qū)(病房)發(fā)生符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)算范圍，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按床日支付標(biāo)準(zhǔn)同步結(jié)算。

長(zhǎng)期失能人員因病情需要實(shí)施搶救或手術(shù)治療的，可轉(zhuǎn)至非長(zhǎng)期護(hù)理病區(qū)(病房)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)退出基本醫(yī)療保險(xiǎn)按床日付費(fèi)的結(jié)算方式。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按床日付費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步結(jié)算長(zhǎng)期護(hù)理病區(qū)(病房)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用在床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80%及以上的，按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;在床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80%以下的，按實(shí)結(jié)算。床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與前二年同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理病區(qū)(病房)平均床日醫(yī)療費(fèi)用加權(quán)得出理論床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并通過協(xié)議確定。

2018年12月31日前，理論床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫使用定額確定：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元/床/日、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/床/日、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)180元/床/日、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元/床/日。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門、人力社保部門同意為《護(hù)理分級(jí)》(ws/t431-2013)特級(jí)護(hù)理和一級(jí)護(hù)理以外的長(zhǎng)期失能人員提供服務(wù)的，按照定額標(biāo)準(zhǔn)的80%確定理論床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第二十條 長(zhǎng)期失能人員在接受定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，符合家庭病床建床范圍的，經(jīng)本人、近親屬或法定監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審?fù)猓山⒓彝ゲ〈?。建床期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元;設(shè)最高支付限額為每月2000元(建床時(shí)段內(nèi)可統(tǒng)籌使用)。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例為70%、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例為50%。

第二十一條 各社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地按照本細(xì)則的規(guī)定做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)組織實(shí)施工作。

抄送：市委辦公室，市人大辦公室，市政府辦公室，市政協(xié)辦公室，市編委辦，市發(fā)改委(物價(jià)局)，市民政局，市衛(wèi)生計(jì)生委，市殘聯(lián)，市市場(chǎng)監(jiān)管局。