珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付管理辦法

第一章  總 則

第二章  住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三章  門診及其他醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第四章  監(jiān)督管理

第五章  附 則

第一章  總 則

第一條 為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金)管理，完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))及省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用(以下統(tǒng)稱醫(yī)療費(fèi)用)結(jié)算。

第三條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)遵循“嚴(yán)格預(yù)算管理、保障適宜診療、發(fā)揮激勵(lì)約束、提高使用效率”的原則。統(tǒng)籌基金原則上保持年度內(nèi)收支平衡、略有結(jié)余。

第四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。屬個(gè)人承擔(dān)部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬統(tǒng)籌基金支付部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：

(一)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算管理，采取以病種點(diǎn)數(shù)法為主，按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)方式為輔的復(fù)合式方式結(jié)算。

(二)門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用在年度支付限額內(nèi)按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算，門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目或定額付費(fèi)方式結(jié)算。

(三)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)方式結(jié)算。

(四)家庭病床醫(yī)療費(fèi)用按定額付費(fèi)方式結(jié)算。

(五)國(guó)家、省、市規(guī)定的其他結(jié)算方式。

第五條建立珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付聯(lián)席會(huì)議制度。聯(lián)席會(huì)議由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門牽頭，市發(fā)改局、市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)局參與，負(fù)責(zé)對(duì)統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)院系數(shù)等重大事項(xiàng)進(jìn)行審核。

第二章  住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用包含市外住院醫(yī)療費(fèi)用和市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用。

市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。

市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算管理，以病種點(diǎn)數(shù)法為主，輔以按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。

第七條病種點(diǎn)數(shù)法是對(duì)不同病種賦予不同的點(diǎn)數(shù)，并結(jié)合影響各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的因素設(shè)立醫(yī)院系數(shù);由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)病種點(diǎn)數(shù)、醫(yī)院系數(shù)等，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核清算系數(shù)，與各市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。

參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用除按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算的，其余醫(yī)療費(fèi)用納入點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。

第八條按服務(wù)單元付費(fèi)是指市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按人次、床日等定額標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。精神類?？漆t(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)單元付費(fèi)方式結(jié)算。

第九條按項(xiàng)目付費(fèi)是指市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量與其結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。以下醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算：

(一)H7N9禽流感等重大傳染性疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

(二)參保人當(dāng)次住院發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)其可享受的年度最高支付限額時(shí)，其在年度最高支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

(三)根據(jù)廣東省實(shí)施珠中江陽(yáng)區(qū)域一體化要求，中山、江門、陽(yáng)江等地與本市簽訂服務(wù)協(xié)議的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十條 市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算管理，通過(guò)以下方式確定統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率：

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按“(上一年參保人數(shù)增長(zhǎng)率+1)×(本市上一年醫(yī)療保健和個(gè)人用品消費(fèi)價(jià)格同比增長(zhǎng)率+1)-1”計(jì)算當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率，并考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整及市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)纫蛩兀Y(jié)合省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度要求，提出當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率的意見，報(bào)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付聯(lián)席會(huì)議審核確定。

年度內(nèi)遭受突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等情形，產(chǎn)生大范圍急、危、重病人搶救，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用顯著增加的，可由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金實(shí)際運(yùn)行情況，提出調(diào)整統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院費(fèi)用增長(zhǎng)率意見，報(bào)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付聯(lián)席會(huì)議審核確定。

第十一條 當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用總額由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初根據(jù)上一年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用總額，按本辦法第十條規(guī)定的當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率計(jì)算。即：第三章  門診及其他醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十七條 門診特定病種費(fèi)用結(jié)算按《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診特定病種管理辦法規(guī)定的門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，在參保人住院年度最高支付限額內(nèi)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：

(一)門診放化療、門診輸血費(fèi)用及門診發(fā)生心、肺、腦復(fù)蘇搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。

(二)骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷第一年的的醫(yī)療費(fèi)用在支付限額1000元以內(nèi)，按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。

(三)門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)、血液透析(含血液灌流費(fèi)用)及腹膜透析的醫(yī)療費(fèi)用按定額付費(fèi)方式結(jié)算。

門診專項(xiàng)的定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整參照本辦法第十四條規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 符合住院標(biāo)準(zhǔn)且適宜在門診開展的日間手術(shù)項(xiàng)目及結(jié)算方式，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審核后執(zhí)行。

第二十條普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、清算等按《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算按《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法》執(zhí)行。

第二十二條參保人在本市公立醫(yī)院門急診就診，統(tǒng)籌基金按每人次支付診金10元。

診金支付總額以公立醫(yī)院實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材零差率改革啟動(dòng)上年度本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門急診總?cè)舜未_定，每年按照各家公立醫(yī)院上年度本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門急診人次占比計(jì)算該醫(yī)院診金支付額度，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月支付給相關(guān)醫(yī)院。

第四章 監(jiān)督管理

第二十三條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)須按規(guī)定選擇結(jié)算項(xiàng)目和方式，及時(shí)準(zhǔn)確錄入相關(guān)資料并上傳至市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)及工作人員違反本辦法規(guī)定，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定處理。

第五章 附 則

第二十五條在當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余額內(nèi)，按以下規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償：

(一)計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種點(diǎn)數(shù)法結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用中屬統(tǒng)籌基金支付的部分與年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額之差，下稱病種點(diǎn)數(shù)法結(jié)算差額。

(二)計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算的參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的住院醫(yī)療費(fèi)用(含門診專項(xiàng)中按定額結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用)與定額結(jié)算的統(tǒng)籌基金支付之差，下稱定額結(jié)算差額。

(三)計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償基數(shù)，即病種點(diǎn)數(shù)法結(jié)算差額與定額結(jié)算差額之和。

(四)當(dāng)補(bǔ)償基數(shù)為正值時(shí)，補(bǔ)償基數(shù)的10% 由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)，剩余的90%按70%的比例予以補(bǔ)償。

補(bǔ)償基數(shù)的50%納入下一年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用總額的計(jì)算基數(shù)。

第二十六條 本辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條 本辦法自2018年1月1日起執(zhí)行，有效期為五年。原規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。