婦女信息

婦女姓名  張××                              聯(lián)系電話        150××××××××      

婦女有效身份證件類別     居民身份證□    護(hù)照□    其他□

婦女有效身份證件號(hào)碼          610××××××××××××                           

婦女出生日期××××年 ×× 月×× 日 

婦女婚姻狀況  □未婚 □初婚 □復(fù)婚 □再婚 □喪偶 □離婚 □其它

婦女戶籍所在地 ×× 省  ×× 市 ××縣（區(qū)）  ×××× 鎮(zhèn)（街道） ××××    村（社區(qū)）

婦女現(xiàn)居住地 ×× 省××  市 ××   縣（區(qū)）  ×××× 鎮(zhèn)（街道）  ××××   村（社區(qū)）  

婦女戶口性質(zhì)  城鎮(zhèn)□  鄉(xiāng)村□  其他□            婦女是否獨(dú)生子女    是□   否□

配偶信息

配偶姓名     李××               

配偶有效身份證件類別     居民身份證□    護(hù)照□    其他□

配偶有效身份證件號(hào)碼          610××××××××××××                                        

配偶出生日期  ××××     年××  月 ×× 日  

配偶婚姻狀況  □未婚  □初婚 □復(fù)婚 □再婚 □喪偶 □離婚 □其它

配偶戶籍所在地 ×× 省 ×× 市 ××縣（區(qū)）  ××××鎮(zhèn)（街道）  ××××    村（社區(qū)）

配偶現(xiàn)居住地  ××  省××  市 ×× 縣（區(qū)）  ××××    鎮(zhèn)（街道） ××××   村（社區(qū)）  

配偶戶口性質(zhì) 城鎮(zhèn)□   鄉(xiāng)村□   其他□             配偶是否獨(dú)生子女   是□   否□

子女信息

姓名

性別

有效證件類別

有效證件號(hào)碼

××（一胎不填此行）

×

身份證號(hào)

610××××××××××××××

新生兒信息

新生兒姓名                                 新生兒性別  未知的性別□   男□   女□    

新生兒身份證號(hào)碼                                                  

出生時(shí)間        年   月   日  

出生地點(diǎn)     省     市     縣（區(qū)）                    醫(yī)院                          

孩次                          出生政策屬性  政策內(nèi)□  政策外□  未說明政策內(nèi)外□

其他信息

生育登記（申請）時(shí)間         年   月   日  

生育登記（申請）屬性                       （見代碼表）

新生兒出生信息登記時(shí)間         年   月   日

生育登記（申請）號(hào)碼                                                   

備注

我們夫妻現(xiàn)登記生育第一或二個(gè)子女。承諾以上各項(xiàng)信息均屬實(shí)。如有虛假或隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

夫妻簽名：×××       ×××                                     ×××年×月×日