一、什么是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），是由政府組織、引導(dǎo)、支持，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療保險為主，大病保險為補(bǔ)充的以戶為單位參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。

二、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的城鄉(xiāng)居民、不具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的在校學(xué)生。

下列人員不列入?yún)⒈７秶孩僬诜鄣娜藛T。②正在服刑期間的人員。

三、2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？為什么要逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費(fèi)和政府財政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。2018年度城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。

根據(jù)國家和省文件要求，2017年各級財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2016年的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到450元/人[其中：中央財政72元，省財政292.5元，市財政25.65元，區(qū)（縣）財政59.85元]，同步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)，平均每人每年達(dá)到180元。為了貫徹落實國家和省的文件要求，確保國家財政補(bǔ)助足額到位，保障參保居民正常享受醫(yī)保待遇，經(jīng)市委市政府批準(zhǔn)同意，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年180元，在2017年第四季度開展2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)時執(zhí)行。

四、城鄉(xiāng)居民何時辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)？

每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保下一社保年度繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)。具體繳費(fèi)手續(xù)如下：

（一）一般戶籍城鄉(xiāng)居民

1、城鄉(xiāng)居民參保以家庭(戶)為單位到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（各鎮(zhèn)人力資源保障所或村委會）辦理家庭參保繳費(fèi)信息確認(rèn)和代扣手續(xù)。參保家庭可派家庭代表或委托村（居）委協(xié)理員、村（居）委干部或其他指定的非家庭成員作為委托代理人辦理家庭參保繳費(fèi)信息確認(rèn)和代扣手續(xù)。辦理時家庭代表或委托代理人需提供以下證件和資料:

①參保家庭戶口簿；

②家庭代表或委托代理人的居民身份證；

③家庭成員中代扣城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)的社會保障卡（以下簡稱保障卡）。暫無保障卡的可提供銀行活期存折或銀聯(lián)儲蓄卡。不是以保障卡作代扣的，必須提供其他代扣賬戶的復(fù)印件及賬戶戶主的身份證復(fù)印件。

2、今后保障卡將作為城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)代扣賬戶和城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇享受的唯一憑證，參保居民須提前申領(lǐng)并激活。參保家庭需按時將足夠金額存入社會保障卡或代扣醫(yī)保費(fèi)的銀行賬戶。已參加2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的家庭，如果沒有在參保信息確認(rèn)上暫停參保，則默認(rèn)為2018年度繼續(xù)參保，系統(tǒng)會自動為參保人代扣繳費(fèi)。不是以保障卡代扣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的，今后須到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更。

（二）特殊人群

1、政府全額資助參保人員

各鎮(zhèn)（街）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)扶貧、殘聯(lián)和民政等部門確定的由政府全額資助參保的特殊人群名單進(jìn)行參保身份系統(tǒng)確認(rèn)。

2、大中專院校（技校）在校學(xué)生

本地戶籍學(xué)生，歸入家庭參保；外地戶籍學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織學(xué)生參保，各區(qū)（縣級市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過社保信息系統(tǒng)打印《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生參保繳費(fèi)信息確認(rèn)表》提供給各大中專院校（技校）填寫確認(rèn)，學(xué)校匯總后交區(qū)（縣級市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)，具體手續(xù)流程參照普通城鄉(xiāng)居民參保手續(xù)處理。

3、中途參保人員

根據(jù)廣東省人力資源和社會保障廳《關(guān)于允許部分特殊人群辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中途參保手續(xù)的復(fù)函》（粵人社函〔2014〕1133號），經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

中途參保人員須到鎮(zhèn)級以上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請手續(xù)，經(jīng)審核相關(guān)材料后符合中途參保條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后生成應(yīng)繳明細(xì)進(jìn)行自動代扣。區(qū)（縣級市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對中途參保人員的相關(guān)紙質(zhì)材料單獨(dú)建檔管理。市社保局組織人員定期進(jìn)行核查。

五、居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的同時是否可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民，不能同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。已參保居民在保險年度內(nèi)變更參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，享受變更后城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，其已繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。

六、參保居民可享受何種醫(yī)療保險待遇？

（一）門診類

1、門診診查費(fèi)：參保人在市內(nèi)二、三級公立醫(yī)院改革醫(yī)院門診就醫(yī)的，可享受3元/人·次的門診診查費(fèi)報銷待遇。一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診政策按照原普通門診統(tǒng)籌有關(guān)政策執(zhí)行。

2、普通門診統(tǒng)籌：2017年起普通門診統(tǒng)籌年度支付限額從每人每年60元提高到每人每年150元，報銷比例為50%。

3、門診特定病種（共18種）：(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(6)規(guī)定項目組織器官移植后抗排斥治療；(7) 精神障礙性病癥（強(qiáng)迫性神經(jīng)病、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙/偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙)；(8)心臟病并心功能Ⅲ級以上；(9)中風(fēng)后遺癥；(10)癲癇大發(fā)作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結(jié)核病；(15)兒童先天性心臟病；(16)白血?。?17)原發(fā)性血小板增多癥患者；(18)艾滋病。其中“慢性肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神?？崎T診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；艾滋病門診特定病種須在我市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)具有醫(yī)保定點資格的慢性病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用方可報銷。

待遇標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民18種門診特定病種年度累計限額標(biāo)準(zhǔn)為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性腫瘤（非放、化療）為3600元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為3600元，患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種年度限額并增加1200元。不設(shè)起付線，按住院支付比例相應(yīng)支付。

4、白內(nèi)障患者人工晶體植入手術(shù)，每側(cè)患眼限額支付1000元，屬國家復(fù)明工程手術(shù)的每側(cè)限額支付600元?？袢呙缃臃N門診費(fèi)用每次限額支付200元。泌尿系結(jié)石（體外碎石）門診初碎每次限額支付1000元，復(fù)碎每次限額支付700元。

（二）住院類

1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額

注：①統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，轉(zhuǎn)診至統(tǒng)籌地區(qū)外住院的統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)降低5個百分點；未經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外就醫(yī)的，支付比例統(tǒng)一為40%。

②五保戶在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院享受零起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(及以下)、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、80%、65%。

③參保居民在本市內(nèi)的縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可在其原支付比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點。

2、特定病種住院報銷（17種病種）：

待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保居民因特定病種在市轄區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，報銷比例為75%。

病種名稱：（1）肝硬化失代償期；（2）惡性腫瘤；（3）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（4）再生障礙性貧血；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（6）規(guī)定項目組織器官（肝臟；腎臟；心臟）移植后抗排斥治療；（7）心臟病合并心功能不全Ⅲ級及以上；（8）地中海貧血；（9）兒童先天性心臟??；（10）白血病；（11）原發(fā)性血小板增多癥；（12）多器官功能衰竭；（13）重型顱腦損傷；（14）特重度燒傷；（15）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（16）全身多處骨折；（17）骨髓增生異常綜合癥。

3、城鄉(xiāng)居民大病保險：

（1）年度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用（不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)）累計自付9500元以上部分和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，納入大病保險保障范圍。大病保險最高支付限額為20萬元。具體支付比例如下：

①9500元以上至2萬元（含）的部分，由大病保險支付50%；

②2萬元以上至5萬元（含）的部分，由大病保險支付55%；

③5萬元以上至10萬元（含）的部分，由大病保險支付60%；

④10萬元以上的部分，由大病保險支付70%。

（2）困難群體傾斜的政策如下：

①參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為到1900元，報銷支付比例統(tǒng)一為80%，不設(shè)年度最高支付限額；

②參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為2850元，報銷支付比例統(tǒng)一為70%，不設(shè)年度最高支付限額。

4、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險加上城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額合計達(dá)到了38萬元（最高支付限額含特定病種門診費(fèi)用）。

（三）參保實例

1、普通病種住院：某參保居民，因急性心肌梗死在茂名市人民醫(yī)院住院，住院醫(yī)療總費(fèi)用45.18萬元（含自費(fèi)費(fèi)用7.65萬元，基本醫(yī)療費(fèi)用為37.53萬元）。其中：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報銷18萬元，大病保險報銷11.81萬元，基本醫(yī)療加上大病保險合計報銷了29.81萬元，即37.53萬的基本醫(yī)療費(fèi)用實際報銷了29.81萬元，大大減輕了家庭負(fù)擔(dān)。

2、特殊病種住院：某參保居民，因腦梗死（注：屬于特定病種）在茂名市人民醫(yī)院住院，支付比例提高至75%，住院醫(yī)療總費(fèi)用27.03萬元（含自費(fèi)費(fèi)用3.13萬元，基本醫(yī)療費(fèi)用為23.9萬元），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報銷17.89萬元，大病保險報銷2.75萬元，即23.9萬的基本醫(yī)療費(fèi)用實際報銷了20.64萬元，切實減輕了其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

七、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受待遇時間從什么時候算起？

參保人自繳費(fèi)后的下一醫(yī)保年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。出生3個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新生兒，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用給予報銷。新生兒出生當(dāng)年隨已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的母親（或父親）享受醫(yī)療保險待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生自參保繳費(fèi)后次月1日起享受醫(yī)療保險待遇。

參保人未繳交年度醫(yī)療保險費(fèi)的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，并終止參保關(guān)系。

參保人未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的，中斷期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予支付。參保人因就業(yè)等原因中途參加了城鎮(zhèn)職工（含農(nóng)民工）基本醫(yī)療保險的，按就醫(yī)時間享受相應(yīng)待遇，不得重復(fù)享受。

除新落戶居民外，其他居民不得在繳費(fèi)期外中途參保，新落戶居民從繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的次月起開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

參保人中斷繳費(fèi)的，次年起不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

八、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷的注意事項

（一）如何申請門診特定病種待遇？

由個人填寫《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請》，并持住院病歷、出院小結(jié)、診斷檢查、檢驗報告單、二級以上（含二級）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務(wù)科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關(guān)資料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。符合準(zhǔn)入條件的，于審批通過后的次月開始享受待遇。

（二）如何辦理住院報銷？

參保居民在茂名市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可持身份證、保障卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險結(jié)算窗口辦理登記手續(xù)，就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報銷，出院時只需繳納個人自負(fù)部分即可辦理出院，統(tǒng)籌基金支付部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

符合條件的確需到異地就醫(yī)的，應(yīng)在參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。在市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報銷；在未聯(lián)網(wǎng)的市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，參保居民須持如下資料到參保所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)。

1、身份證或保障卡復(fù)印件；

2、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及費(fèi)用總清單原件；

3、診斷證明原件；

4、出院小結(jié)原件；

5、《茂名市基本醫(yī)療保險、生育保險參?；颊咿D(zhuǎn)診備案表》或《茂名市醫(yī)療保險參保人員長期異地就醫(yī)備案登記表》或《茂名市駐外單位基本醫(yī)療保險參保人員長期異地就醫(yī)備案登記表》；

6、無社會保障卡或廣發(fā)醫(yī)保ic卡的需額外提供本人廣發(fā)銀行賬戶及身份證復(fù)印件；

7、涉及第三方責(zé)任的需提供相關(guān)責(zé)任認(rèn)定資料。

（三）參保人住院醫(yī)療消費(fèi)項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍有何規(guī)定？

符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍的醫(yī)療消費(fèi)項目產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用方能按規(guī)定報銷。

（四）哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付？

1、明確規(guī)定由工傷保險支付的醫(yī)療費(fèi)用。

2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金按有關(guān)規(guī)定先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償）。

3、各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項目。

4、在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的。

5、國家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費(fèi)用。

九、參保繳費(fèi)咨詢電話

茂南區(qū)社保分局：（0668）2871123、2885131

電白區(qū)社保分局：（0668）5282027

高州市社保局：（0668）6639909

化州市社保局：（0668）7399062

信宜市社保局：（0668）8827156

濱海新區(qū)人社局：（0668）5358202

高新財政社保局：（0668）2635055