市人民政府關(guān)于印發(fā)黃岡市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知

黃政發(fā)〔2017〕9號

各縣、市、區(qū)人民政府，龍感湖管理區(qū)、黃岡高新區(qū)管委會、黃岡白潭湖片區(qū)籌委會，市政府各部門：

《黃岡市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)2017年8月21日市政府第16次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

2017年8月23日

黃岡市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章總 則

第一條 為保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(鄂政發(fā)〔2017〕9號)，制定本辦法。

第二條 除職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工基本醫(yī)保)應參保人員外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民)制度覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民不能同時參加職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不得重復享受職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第三條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下原則：

(一)全覆蓋，保基本，充分體現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則;

(二)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，統(tǒng)一政策，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益的原則;

(三)以收定支，收支平衡，保證制度的可持續(xù)性原則;

(四)立足基本醫(yī)療保險，兼顧不同層次，實現(xiàn)與職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助制度等有效銜接的原則;

(五)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌的原則，黃岡市所轄縣(市、區(qū))為市級統(tǒng)籌區(qū)域。

第二章 管理機構(gòu)及職責

第四條 縣(市、區(qū))人民政府是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)的責任主體，負責將實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入地方經(jīng)濟社會發(fā)展和城鄉(xiāng)建設(shè)發(fā)展總體規(guī)劃，保障并逐步加大對醫(yī)療保險事業(yè)的投入，提高參保人員的醫(yī)療保障水平。

縣(市、區(qū))人民政府負責組織做好本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、保費征繳、基金管理、政策落實、經(jīng)辦服務(wù)和運行保障等工作。

第五條 市人力資源和社會保障行政主管部門(以下簡稱市人社部門)負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的綜合管理、政策制定、經(jīng)辦服務(wù)工作。

市人社部門建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)智能監(jiān)控，推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費和即時結(jié)算等工作中的廣泛應用。實現(xiàn)業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)延伸。

縣(市、區(qū))人力資源和社會保障部門負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

第六條 各相關(guān)部門按照職責分工，配合做好相關(guān)工作。

財政部門負責完善基金財務(wù)管理制度，落實財政補貼政策;會同相關(guān)部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，保障信息化建設(shè)所需資金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理及征收工作經(jīng)費。

地稅部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費征收工作。

衛(wèi)生計生部門負責做好醫(yī)療服務(wù)管理工作，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策;做好醫(yī)療服務(wù)管理和疾病應急救助工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

民政部門負責認定困難對象，落實五保戶、低保戶、優(yōu)撫對象、傷殘軍人、孤兒和低收入家庭老人等特殊困難群體的身份確認，及時向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供困難人員名單和基礎(chǔ)資料，落實各類困難人員參保和繳費;做好醫(yī)療救助工作，加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險的有效銜接。

扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策，向同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的動態(tài)變化名單和基礎(chǔ)資料，落實精準扶貧對象參保和繳費。

殘聯(lián)組織負責做好重度殘疾人的身份確認工作，及時向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供重度殘疾人名單和基礎(chǔ)資料，落實重度殘疾人參保和繳費。

教育部門負責督促學校(幼兒園)配合做好學生(幼兒)參保登記繳費工作，代收代繳在校學生個人應繳納的基本醫(yī)療保險費。

公安部門負責定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險領(lǐng)域的保險詐騙犯罪。

第三章基金籌措

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕蓚€人繳費、政府補貼、基金利息和依法納入的其他收入構(gòu)成。市、縣(市、區(qū))政府補貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需的資金，按分級分擔原則，納入財政預算。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬你y行計息執(zhí)行國家社會保險基金計息的有關(guān)規(guī)定。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準和政府補貼標準，結(jié)合本市統(tǒng)籌基金收支情況、醫(yī)療費增長情況及財政狀況適時調(diào)整。具體調(diào)整方案由市人社部門會同市財政部門另行制訂。

第八條 堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補貼相結(jié)合為主的籌資方式。鼓勵有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織，對本村集體經(jīng)濟組織成員個人應繳納的基本醫(yī)療保險費給予資助;鼓勵有條件的用人單位對職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予資助。

第四章 參保繳費和待遇

第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行集中登記繳費，城鎮(zhèn)地區(qū)居民持社會保障卡、居民身份證(或戶口本)在社會保障經(jīng)辦機構(gòu)或社區(qū)辦理參保登記，到當?shù)刂付ㄉ虡I(yè)銀行繳納基本醫(yī)保費;鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民以家庭為單位參保，由所在行政村負責組織參保登記和繳費，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社中心負責辦理相關(guān)手續(xù);在校學生、園(所)幼兒原則上以學校(園、所)為單位集中參保登記繳費。

第十條 按規(guī)定應享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費補助的困難人員，由相應職能部門統(tǒng)一組織參保、統(tǒng)一繳費。五保戶、低保戶、優(yōu)撫對象、傷殘軍人、孤兒、重度殘疾人個人繳費由同級政府全額補貼;低收入家庭老人和精準扶貧對象個人繳費由同級政府給予補貼。同一人員同時符合多種資助政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

第十一條 城鄉(xiāng)居民繳費及待遇：

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以自然年度(即當年1月1日至12月31日)為保險年度。城鄉(xiāng)居民應當在每年9月1日至12月31日辦理次年的參保登記繳費手續(xù)，未在當年辦理參?；蚶U費手續(xù)的，可在次年2月底前補辦本年度的參保登記和繳費手續(xù)，繳費標準為全年度標準，享受待遇時間從繳費票據(jù)記載日期的次日起至本年度的12月31日止。逾期未參保繳費的不予補繳，該年度不享受醫(yī)保待遇。

(二)新生兒父母任意一方參加我市基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒免繳當年參保費用，可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，自出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。

(三)未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學學生，入學當年在規(guī)定的繳費期內(nèi)足額繳納下一年度基本醫(yī)療保險費的，自當年9月1日開始享受相應的居民醫(yī)保待遇，若當年發(fā)生住院醫(yī)療費用需補繳當年的醫(yī)保費。

第十二條 本年度已參保繳費的居民，當年不能以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)保;在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)隨用人單位參加職工基本醫(yī)保的，按職工基本醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定享受待遇。

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇和門診特殊慢性病待遇。普通門診待遇和門診慢性病待遇的相關(guān)規(guī)定由市人社部門另行制定。

第十四條 住院待遇執(zhí)行下列規(guī)定：

(一) 起付線。參保居民在一個保險年度內(nèi)起付線：

一級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級醫(yī)療機構(gòu)標準為300元;二級醫(yī)療機構(gòu)標準為500元;三級醫(yī)療機構(gòu)標準為700元;轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)不論級別標準一律為1500元。

因同一病種15日內(nèi)再次住院的不收起付線;從低級別醫(yī)院往高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)院的須補足起付線;惡性腫瘤放化療和晚期治療、腎功能衰竭透析期和器官移植抗排異期，在一個自然年度內(nèi)只收一次起付線。

(二)年度最高支付限額。參保居民在一個保險年度內(nèi)，

基本醫(yī)療保險基金報銷住院費用累計限額為10萬元。

(三)起付標準以上至最高限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例：

乙類用藥、特殊診療項目和特殊檢查首先自付10%，醫(yī)用耗材首先自付30%;

一級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級醫(yī)療機構(gòu)按90%的比例報銷，二級醫(yī)療機構(gòu)按75%的比例報銷，三級醫(yī)療機構(gòu)按65%的比例報銷，轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)不論級別一律按55%的比例報銷。

第十五條 參?；颊咭虿』蛞虮镜蒯t(yī)療技術(shù)限制確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，需經(jīng)當?shù)囟壖耙陨蠀f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議，報同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上只準轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌區(qū)以外的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，未在轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算或轉(zhuǎn)非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的首先自付10%;未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行轉(zhuǎn)院的首先自付20%。

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象享受生育醫(yī)療待遇，正常分娩支付限額為800元、剖宮產(chǎn)支付限額為1200元。其住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用實行在限額線下?lián)嵔Y(jié)算，超限額的按限額結(jié)算。

城鄉(xiāng)居民生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時伴有并發(fā)癥、合并癥治療的，其增加的醫(yī)療費用按本規(guī)定第十四條執(zhí)行。

第十七條 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，由基本醫(yī)保、大病保險一站式在醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算，患者只需支付個人承擔的費用。未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由患者全額墊付，再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第十八條 參保居民外出或在異地居住期間發(fā)生疾病需在統(tǒng)籌區(qū)外異地就醫(yī)住院的，需在入院后3個工作日內(nèi)報告參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案;已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的，按第十七條規(guī)定實行即時結(jié)算;未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由患者先行墊付后再按規(guī)定報銷。

參?；颊咴谙硎茚t(yī)療保險待遇時需使用本人的社會保障卡。

第十九條 建檔立卡的貧困人口，執(zhí)行醫(yī)療保障精準扶貧政策。由市扶貧辦會同市人社、衛(wèi)生計生等部門另行制定。

第二十條 參保居民要堅持誠實守信原則，對申請居民醫(yī)保待遇的真實性負責。參保居民如果發(fā)生意外傷害的，要在3個工作日內(nèi)報告參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當及時調(diào)查，屬于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的，應當按規(guī)定及時支付。因參保居民個人原因，造成無法認定的，依法不享受基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。

第二十一條 參保城鄉(xiāng)居民因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予報銷：

(一) 應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(二)在國外或港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用;

(三)自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用(精神病除外);

(四)非治療性的整容、美容、矯形、原發(fā)性不孕不育、保健、按摩、減肥、增胖、增高等發(fā)生的非病類治療費用;

(五)斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的;

(六)交通事故、民事傷害、醫(yī)療事故、工傷事故等應由第三方承擔責任的;

(七)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付費用。

第五章 基金管理

第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付必須符合國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄規(guī)定的普通門診、特殊慢性病門診和住院醫(yī)療費用。超出目錄價位和范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十三條 符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以下的由個人支付;在起付標準以上的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮敝聊甓茸罡咧Ц断揞~。

第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金實行預算管理，全面推進付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等多種付費方式相結(jié)合的復合結(jié)算模式。

第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預算。

第二十六條 建立市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保調(diào)劑金制度，用于平衡縣(市、區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩??？h(市、區(qū))按上年度征繳收入預算的5%計提并上繳市醫(yī)療保險財政專戶，調(diào)劑金累計總額達到全市上年度基金支出預算數(shù)的20%后暫停提取和繳納，累計總額低于20%時，恢復提取和繳納。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保調(diào)劑金專項用于彌補城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金缺口。調(diào)劑金當年的結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下一年繼續(xù)使用。調(diào)劑金不足時，由同級財政予以補足。

第二十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費和待遇正常調(diào)整機制，使之與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需求相適應。

第二十八條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痫L險預警和防控制度，當基金當期節(jié)余率低于5%或高于25%時，縣(市、區(qū))人力資源和社會保障部門應會同財政部門提出基金預警意見，報同級人民政府備案，同時報市人社部門和財政部門審核，經(jīng)市人民政府批準后實施。

第二十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年應與協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，建立協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)信用等級制度和醫(yī)保醫(yī)生處方制度，引導協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范內(nèi)部管理，保障參保人員的合理待遇。

協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)必須執(zhí)行國家、省、市有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和藥品價格規(guī)定;加強醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，公布診療項目和價格，為參?；颊咛峁┽t(yī)療費用一日清單和費用匯總清單;自覺接受人社部門及相關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

第三十條 市人社部門應建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督機制，對基金的收支、管理情況進行監(jiān)督檢查，對存在的問題依法處理或提請?zhí)幚?，并將檢查處理結(jié)果向社會公布，接受社會監(jiān)督。

財政、審計部門應當按照各自職責，對基本醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實施監(jiān)督。

第六章 法律責任

第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員，違反本辦法有關(guān)規(guī)定的，分別由有關(guān)部門依法處理，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十二條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為居民提供醫(yī)療服務(wù)。全市各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的管理遵照《湖北省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則(暫行)》、《湖北省基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》(鄂人社規(guī)〔2016〕1號)執(zhí)行。不履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)協(xié)議或者履行協(xié)議不符合約定的，依法承擔相應的法律責任。

第三十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實履行對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管職責，嚴格按協(xié)議約定處理違規(guī)行為，對涉嫌違法的，應及時報告人力資源社會保障行政部門。人力資源社會保障行政部門對經(jīng)辦機構(gòu)報告的涉嫌違法行為，應迅速調(diào)查處理;對涉及其他部門職責的，提請相關(guān)部門依法處理;對涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)。

第七章 附 則

第三十四條 根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費水平和基金的收支狀況，市人社部門會同市財政部門提出政策調(diào)整意見，按規(guī)定程序報批后執(zhí)行。未調(diào)整以前，下一年度繼續(xù)執(zhí)行上一年度的標準。

在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦有關(guān)醫(yī)療保險社會服務(wù)項目，化解和防范統(tǒng)籌基金運行風險。

第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員、事業(yè)經(jīng)費和開展日常業(yè)務(wù)所必須的專項經(jīng)費，按規(guī)定全額列入同級財政預算，不得

從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取。

第三十六條 本實施辦法自2018年1月1日起施行，有效期3年。《市人民政府關(guān)于印發(fā)黃岡市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》(黃政發(fā)〔2008〕18號)同時廢止，其它縣(市、區(qū))有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。國家、省級法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的，從其規(guī)定。