各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)局：

切實(shí)掌握醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)制度的實(shí)施和醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)基金管理運(yùn)行狀況，提高基金治理能力，更好維護(hù)基金安全，切實(shí)做好我市醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作，我市即將開(kāi)展醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)基金管理檢查?，F(xiàn)將工作方案印發(fā)給你們，請(qǐng)按照方案認(rèn)真做好檢查前的準(zhǔn)備工作。

雙鴨山市人力資源和社會(huì)保障局

2017年4月6日

雙鴨山市醫(yī)療、生育、工傷

保險(xiǎn)基金管理檢查工作方案的通知

根據(jù)省廳要求，切實(shí)掌握醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)制度的實(shí)施和醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)基金管理運(yùn)行狀況，提高基金治理能力，更好維護(hù)基金安全，切實(shí)做好我市醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作，開(kāi)展醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)基金管理檢查，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、檢查對(duì)象

重點(diǎn)檢查醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收情況、基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保單位、參保和待遇享受人員。

二、檢查內(nèi)容

對(duì)2016年度醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)基金征繳、支付、財(cái)務(wù)、資格審定和經(jīng)辦服務(wù)管理情況以及相關(guān)管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，必要時(shí)延伸到其他年度。

（一）征繳管理情況。醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)、核定和按時(shí)足額征收、繳納情況，醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)足額繳入基金收入戶(hù)或財(cái)政專(zhuān)戶(hù)情況等。

（二）支付管理情況。醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)待遇、基金支出的審核和及時(shí)足額支付情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店協(xié)議簽訂和結(jié)算情況，社會(huì)保障卡使用結(jié)算情況等。

（三）財(cái)務(wù)管理情況?；鸺{入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理情況，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一會(huì)計(jì)制度和會(huì)計(jì)基礎(chǔ)規(guī)范情況，基金預(yù)算、決算編制、執(zhí)行情況等。

（四）資格審定管理情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資格審定管理情況等。

（五）經(jīng)辦服務(wù)管理情況。內(nèi)控制度建設(shè)和執(zhí)行情況，個(gè)人賬戶(hù)管理情況，醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)權(quán)益記錄和檔案管理情況，醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)信息管理和披露情況等。

（六）監(jiān)督管理情況。醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)舉報(bào)投訴管理情況，醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)稽核情況，基金監(jiān)督檢查情況等。

（七）“兩定”協(xié)議執(zhí)行情況。

（八）城鎮(zhèn)職工大額報(bào)銷(xiāo)情況。

（九）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)銀行招標(biāo)和籌資情況。

（十）新農(nóng)合參保率和保費(fèi)征繳情況。

（十一）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金征繳和使用情況。

三、檢查時(shí)間

檢查由基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)行政業(yè)務(wù)部門(mén)聯(lián)合組織開(kāi)展。2017年4月10日?20日，在全市范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)基金管理檢查工作。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要高度重視，納入重要日程，保證檢查的順利開(kāi)展。加強(qiáng)部門(mén)協(xié)調(diào)和聯(lián)動(dòng)，及時(shí)解決檢查中遇到的問(wèn)題。

（二）確保檢查質(zhì)量。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照本通知要求，結(jié)合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報(bào)線(xiàn)索等，分析近期就診、住院和費(fèi)用支出異常情況，確定檢查重點(diǎn)，采取有效方法，切實(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，確保檢查質(zhì)量。

（三）嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)法。對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改糾正。對(duì)發(fā)現(xiàn)的以欺詐、偽造材料或者其他手段騙取基金支出或逃避繳費(fèi)以及隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用基金等違法違規(guī)行為，各級(jí)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)法和相關(guān)規(guī)定，依法進(jìn)行行政處理處罰和案件移送。

（四）完善制度機(jī)制。通過(guò)檢查，找準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善相關(guān)政策、制度和流程，不斷提高基金征繳、支付、財(cái)務(wù)管理和經(jīng)辦服務(wù)水平，探索建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問(wèn)題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，從源頭上防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用的風(fēng)險(xiǎn)。要完善檢查方法，強(qiáng)化監(jiān)督措施，推進(jìn)建立社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查長(zhǎng)效機(jī)制。

五、工作紀(jì)律

本次參與工作的人員按照中央“八項(xiàng)規(guī)定” 嚴(yán)明工作紀(jì)律，具體要求如下：

（一）不得向檢查對(duì)象“勒、拿、卡、要”和收取有價(jià)證券等。

（二）不得接收檢查對(duì)象的吃請(qǐng)，午餐一律工作餐；不得接收檢查對(duì)如檢查地方遠(yuǎn)，需要住宿時(shí)嚴(yán)格規(guī)定不得超標(biāo)準(zhǔn)住宿。

（三）檢查結(jié)束后及時(shí)反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做到及時(shí)反饋及時(shí)處理。

雙鴨山市人力資源和社會(huì)保障局

2017年 4 月 6 日