營人社〔2017〕76號

關(guān)于開展2018年度基本醫(yī)療保險門診規(guī)定Ⅰ類病種鑒定工作的通知

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員、醫(yī)療保險管理中心：

為了做好2018年度市本級門診規(guī)定Ⅰ類病種鑒定工作，確保該項工作順利規(guī)范進行，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下。

一、申報工作流程

1、申報范圍：在營口市本級參加基本醫(yī)療保險，申報病種符合門診規(guī)定Ⅰ類病種范圍的參?；颊摺?/p>

2、申報材料：符合申報范圍的參保患者，需提交本人上一年度以前有確診意義的住院病歷(住院病歷原件或加蓋醫(yī)院紅色病案專用章的復印件)，本人身份證、醫(yī)保證原件及復印件和2張一寸彩色近照。

外市的住院病歷必須由二級以上醫(yī)療機構(gòu)提供。

3、申報受理時間：2017年9月11日—9月15日(主要受理站前區(qū)戶籍的參?；颊?;9月18日—9月22日(主要受理西市區(qū)戶籍及其它地域戶籍的參保患者)，共計十個工作日。

4、申報地點：營口市西市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(營口市中心醫(yī)院分院，在遼河大街西36號，營口老街東口)。

5、申報流程：由本人或家屬填寫《營口市基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種補助申請表》(只能申報一種病種)，與申報所需材料一起提交進行初審。

初審通過后，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療服務價格(試行)的通知》(遼價發(fā)〔2003〕35號)文件，患者需繳納專家會診費50元。

二、體檢工作流程

1、參保人員所提交的病歷住院為營口市中心醫(yī)院病歷、營口市開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院病歷或外阜三甲以上醫(yī)院病歷的，可自愿選擇是否參加體檢。

2、辦理肺結(jié)核、慢性病毒性乙型肝炎的參保人員，所提交的住院病歷為營口市第三人民醫(yī)院和外阜傳染病?？迫滓陨厢t(yī)院住院病歷的，可自愿選擇是否參加體檢。

3、辦理精神疾病的參保人員不再進行體檢。

4、所提交的符合要求的其他醫(yī)保定點醫(yī)院住院病歷患者，必須按照要求到指定醫(yī)院進行檢查。

5、檢查項目由相關(guān)醫(yī)療專家組依照申報人的實際病情確定?；颊叩街付ㄡt(yī)院檢查，按照專家開具的檢查項目交費體檢，檢查費用實行優(yōu)惠，按照醫(yī)院檢查價格優(yōu)惠的80%收取。

6、體檢時間大體安排在10月10日-10月31日，具體時間、地點另行通知。

三、鑒定工作流程

1、不參加體檢的參保人員，需本人或家屬簽字確認。經(jīng)辦部門將患者提交的住院病歷等材料全部封存，日后交異地醫(yī)療專家組按照病歷描述進行鑒定。

2、參加體檢的參保人員，經(jīng)辦部門將患者提交的住院病歷和體檢結(jié)果等材料全部封存，日后交異地醫(yī)療專家組進行鑒定。

3、2017年12月15日后，可在營口市人力資源和社會保障局官網(wǎng)查詢鑒定結(jié)果。鑒定合格人員到指定地點領(lǐng)取《營口市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》，在次年開始享受相應待遇。

四、門診規(guī)定病種的管理

1、門診規(guī)定Ⅰ類病種在一個年度內(nèi)，起付標準500元(精神類、肺結(jié)核、慢性病毒性乙型肝炎不設起付標準)。超過起付標準以上的醫(yī)藥費用，符合門診規(guī)定Ⅰ類病種用藥范圍的，城鎮(zhèn)職工個人負擔15%;城鎮(zhèn)居民個人負擔30%。

2、門診規(guī)定Ⅰ類病種合格者可以憑《營口市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》、社會保障卡和門診規(guī)定病種臺賬本在規(guī)定的醫(yī)院和藥房就醫(yī)購藥，個人負擔上述部分醫(yī)藥費用，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、藥房結(jié)算。年度內(nèi)按門診規(guī)定Ⅰ類病種補助標準執(zhí)行，結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)下年。

3、對門診規(guī)定Ⅰ類病種實行動態(tài)管理。對超過用藥時限、死亡等患者要及時停止其相關(guān)待遇。

4、市醫(yī)療保險管理中心要密切監(jiān)控有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和定點藥房執(zhí)行Ⅰ類病種管理規(guī)定情況，對違規(guī)行為及時予以糾正并處罰，情節(jié)嚴重的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)協(xié)議管理條款處理。

5、辦理門診規(guī)定Ⅰ類病種所提供的住院病歷等一切醫(yī)療資料必須真實。若發(fā)現(xiàn)患者提供虛假的住院病歷等資料、或者謊報臥床不參加體檢，暫停其三年參檢申報資格;對提供虛假資料的醫(yī)院由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)協(xié)議管理條款處理，對相關(guān)責任人通報市衛(wèi)計委并由其所在單位嚴肅追責，情節(jié)嚴重的移交相關(guān)部門處理。

6、辦理門診規(guī)定Ⅰ類病種所提供的住院病歷等資料，由人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科保存至次年6月末?；颊呒凹覍倏稍诖文?-6月及時領(lǐng)取，逾期不領(lǐng)取者，視為放棄，由人社局處理。

營口市人力資源和社會保障局

2017年8月29日

營口市人力資源和社會保障局辦公室2017年8月29日印發(fā)