平頂山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策解讀

2017年1月1日起，河南省開始實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。為使群眾進(jìn)一步了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險政策，市人力資源和社會保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人就群眾關(guān)注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關(guān)問題進(jìn)行解答。

1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的概念及覆蓋范圍

問：什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？參保范圍覆蓋哪些人群？

答：根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》等精神，我省將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合，從2017年開始實(shí)施全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。參保居民可享受普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇）。

在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員:農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生，以及職業(yè)高中、中專、技校的學(xué)生。

2.參保繳費(fèi)政策

問：參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是如何繳費(fèi)的？

答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。建立政府和個人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學(xué)生)為單位參保繳費(fèi),大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。

最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費(fèi)部分由政府給予補(bǔ)貼。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次,繳費(fèi)時間原則上為每年的9月至12月,繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時足額繳納醫(yī)保費(fèi)。2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由2016年每人150元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到每人180元/年，全日制在校大中專院校學(xué)生的個人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元。2017年財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2016年每人每年420元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到每人每年450元。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織對個人繳費(fèi)給予扶持或資助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

3. 門診醫(yī)療待遇

問：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，得了病如果不去住院，要通過什么途徑報銷？

答：一是普通門診醫(yī)療待遇。我市現(xiàn)暫未建立門診統(tǒng)籌制度，現(xiàn)階段我市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過渡時期內(nèi)，從個人繳費(fèi)中按照90元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)建立家庭賬戶(個人賬戶)，歸個人所有，主要用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（含一般診療費(fèi)）。條件成熟后，逐步取消個人賬戶，建立門診統(tǒng)籌制度。

二是門診慢性病醫(yī)療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理范圍。城鄉(xiāng)居民重癥慢性病由參保居民本人或委托親屬向所參保的縣(市)區(qū)社會醫(yī)療保險中心申請，由縣(市)區(qū)社會醫(yī)療保險中心按照城鄉(xiāng)職工重癥慢性病的申報、鑒定、發(fā)證等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和程序，每年組織一次城鄉(xiāng)居民重癥慢性病鑒定工作。鑒定由參保人員所在縣(市)區(qū)社會醫(yī)療保險中心組織，參加統(tǒng)一安排的體檢、鑒定。城鄉(xiāng)居民門診重癥慢性病費(fèi)用支付范圍、醫(yī)療費(fèi)限額及期限參照城鎮(zhèn)職工門診重癥慢性病費(fèi)用支付范圍、醫(yī)療費(fèi)限額，有限額的病種無起付標(biāo)準(zhǔn)，未限額的病種起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，報銷比例為65%。城鄉(xiāng)居民門診重癥慢性病待遇自發(fā)放《重癥慢性病門診治療手冊》次月起享受12個月，當(dāng)年不參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和不繳納醫(yī)療保險費(fèi)或變更參保地的重癥慢性病城鄉(xiāng)居民，享受重癥慢性病的待遇自行終止，再次參保需重新申報。

7種不參加體檢的重癥慢性病病種分別是：惡性腫瘤(不含非小細(xì)胞肺癌)、器官移植術(shù)后抗排異治療、結(jié)核病、重癥精神病 (門診治療)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、艾滋病、冠心?。╬ci術(shù)后一年）。9種需要參加重癥慢性病體檢的病種分別是：有藥物依賴或嚴(yán)重并發(fā)癥的重癥糖尿病、肝硬化(失代償期)、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病(重度以上)、肺心病、癲癇、肺間質(zhì)纖維化、急性腦血管病后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。已列入重特大疾病33個住院病種和10個門診病種，按規(guī)定不再列入重癥慢性病。

4.住院醫(yī)療待遇

問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷政策是什么？

答：參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)報銷，2017年度最高報銷15萬元。2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例如下:

5.重特大疾病醫(yī)療保障政策

問：城鄉(xiāng)居民如果患重特大疾病如何報銷？

答：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，如果患以下43種重特大疾病（其中住院病種33種、門診病種10種），可以按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇，即在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按限價標(biāo)準(zhǔn)報銷，不設(shè)起付線；縣級、市級、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。

河南城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障住院病種（33種）分別為：兒童急性淋巴細(xì)胞白血病標(biāo)危組、中危組，兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病，兒童先天性房間隔缺損，兒童先天性室間隔缺損，兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉，兒童先天性肺動脈瓣狹窄，完全型心內(nèi)膜墊缺損，部分型心內(nèi)膜墊缺損，主動脈縮窄，法樂氏四聯(lián)癥，房間隔缺損合并室間隔缺損，室間隔缺損合并右室流出道狹窄，室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉并肺動脈瓣狹窄，房、室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉，脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出，尿道下裂（以上17種病，要求患者限定年齡≤14歲）；唇裂，腭裂，乳腺癌，宮頸癌，肺癌，食管癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，急性心肌梗塞，慢性粒細(xì)胞性白血病，重性精神?。òp相情感障礙、精神分裂癥、持久妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥），耐多藥肺結(jié)核（以上13種病，對患者年齡無要求）；雙側(cè)重度感音性耳聾（語前聾限≤6歲，語后聾限≤14歲），先天性幽門肥厚性狹窄（患者≤3個月），發(fā)育性髖脫位（2歲~8歲），共計33種。

河南城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障門診病種（10種）分別為：終末期腎病，血友病，慢性粒細(xì)胞性白血病，i型糖尿病，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，耐多藥肺結(jié)核，再生障礙性貧血，苯丙酮尿癥，非小細(xì)胞肺癌，胃腸間質(zhì)瘤。

上述保障病種實(shí)行動態(tài)管理。納入全省重特大疾病保障范圍的門診病種，不再同時納入各地門診重癥慢性病病種范圍。

6.孕產(chǎn)婦及新生兒醫(yī)保政策

問：孕產(chǎn)婦住院分娩和新生兒生病住院怎么辦？

答：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩,住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為:自然分娩為600元,剖宮產(chǎn)為1600元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算,超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

新生兒出生當(dāng)年,隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

7、住院醫(yī)療費(fèi)用報銷與異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診政策

問：城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)如何報銷？

答：現(xiàn)階段，我市已全面實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)即時結(jié)算。我市的參保城鄉(xiāng)居民可在市直及各縣（市、區(qū)）內(nèi)一百余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診即時結(jié)算。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付,再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時結(jié)算條件的,醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付,出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。

參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級以上(含市級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),按規(guī)定享受醫(yī)保待遇;作為過渡性措施,對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)(急診除外)的,按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別報銷比例降低20個百分點(diǎn)。

跨年度住院的參保居民,應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計入次年累計計算。

參保人員在異地就醫(yī)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用可通過異地就醫(yī)平臺即時結(jié)算；在非即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)療費(fèi)用由個人墊付，隨后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。

對按規(guī)定上轉(zhuǎn)的參保人員，上轉(zhuǎn)后只負(fù)擔(dān)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分；按規(guī)定下轉(zhuǎn)的參保人員不再負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)。

8、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險政策

問：什么是困難群眾大病補(bǔ)充保險？

答：困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度的基礎(chǔ)上,對困難群眾的大病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度,是基本醫(yī)療保障制度和大病保險制度的拓展、延伸和補(bǔ)充。

問：參保困難群眾大病補(bǔ)充保險需具備什么條件？

答：困難群眾大病補(bǔ)充保險對象為具有河南省戶口中參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民，且符合以下條件之一的：（1）建檔立卡貧困人口；（2）特困人員救助供養(yǎng)對象；（3）城鄉(xiāng)最低生活保障對象；（4）困境兒童。為這部分困難群眾建立起大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，在基本醫(yī)療保險、大病保險之后，對其醫(yī)療費(fèi)用再次給予報銷，能夠進(jìn)一步減輕困難群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

問：困難群眾大病補(bǔ)充保險的保障范圍是什么，如何繳費(fèi)？

答：困難群眾大病補(bǔ)充保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接。困難群眾患病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險按規(guī)定報銷后，由大病補(bǔ)充保險對個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次給予報銷。大病補(bǔ)充保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險的報銷范圍一致、運(yùn)行年度一致，自每年的1月1日起至12月31日止。

困難群眾大病補(bǔ)充保險是由財政出資為困難群眾購買的保險，已經(jīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的困難群眾個人不用再繳納費(fèi)用。2017年，河南省按照年人均60元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金。省、省轄市、縣(市、區(qū))財政按30%、30%、40%的比例分級承擔(dān);對省直管縣(市)和財政直管縣(市),省財政負(fù)擔(dān)60%,縣(市)財政負(fù)擔(dān)40%。

問：困難群眾大病補(bǔ)充保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：河南省困難群眾大病補(bǔ)充保險按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定報銷比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高報銷比例越高。困難群眾住院費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后一個參保年度內(nèi)個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，在大病保險起付線以內(nèi)（含）的部分，直接由大病補(bǔ)充保險按政策報銷；超過大病保險起付線的部分，首先由大病保險報銷，剩余部分由大病補(bǔ)充保險按政策報銷。

2017年全省困難群眾大病補(bǔ)充保險起付線為3000元，3000—5000元（含5000元）部分按30%的比例報銷，5000-10000元（含10000元）部分按40%的比例報銷，10000—15000元（含15000元）部分按50%的比例報銷，15000—50000（含50000元）元部分按80%的比例報銷，50000元以上按90%的比例給予報銷，沒有封頂線。

問：困難群眾大病補(bǔ)充保險就醫(yī)費(fèi)用如何結(jié)算？

答：河南省目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和困難群眾大病補(bǔ)充保險的一站式即時結(jié)算。困難群眾在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院累計發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過困難群眾大病補(bǔ)充保險起付線的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算，不用困難群眾再跑腿報銷。困難群眾經(jīng)批準(zhǔn)在暫不具備即時結(jié)算條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病補(bǔ)充保險支付標(biāo)準(zhǔn)的，由困難群眾本人（或委托人）到承辦地大病補(bǔ)充保險服務(wù)窗口辦理報銷時需提供以下手續(xù)：（1）城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)（發(fā)票）原件（或）加蓋原件保存處紅章的復(fù)印件或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險系統(tǒng)生成的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和（或）大病保險信息系統(tǒng)的結(jié)算單（結(jié)算單上顯示困難群眾大病補(bǔ)充保險報銷時所需基本信息）。（2）社會保障卡（激活銀行結(jié)算功能）復(fù)印件或銀行卡（折）復(fù)印件。（3）有效身份證明復(fù)印件（身份證復(fù)印件）。工作人員將人員信息錄入大病補(bǔ)充保險信息系統(tǒng)，在20個工作日內(nèi)審核報銷完畢，并將相關(guān)報銷款項(xiàng)支付給困難群眾。