人力資源和社會保障局

財 政 局

宣人社秘〔2017〕199號

關于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢性病管理工作的通知

各縣、市、區(qū)人力資源社會保障局、財政局:

為進一步規(guī)范職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病管理工作，充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金的保障作用，根據(jù)《關于印發(fā)宣城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法(試行)的通知》(宣政辦〔2008〕51號)、《關于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關待遇的通知》(宣政辦〔2009〕38號)、《關于印發(fā)宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》(宣政辦〔2011〕1號)和《關于調(diào)整市本級職工醫(yī)療保險門診慢性病費用報銷有關政策的通知》(宣人社秘〔2016〕313號)等文件規(guī)定，現(xiàn)就門診慢性病管理有關工作通知如下，請遵照執(zhí)行。

一、病種及待遇

(一)門診慢性病病種范圍。分為門診普通慢性病和門診特殊慢性病兩類。

1、門診普通慢性病有以下三類32種:

i類：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性肝炎(乙、丙、丁)，失代償期肝硬化，腦出血、腦梗塞恢復期(含冠心病支架置入術后維持治療)，自身免疫性肝病，腦癱。

Ⅱ類：心臟病、心功能不全，慢性胰腺炎，腎功能不全，類風濕關節(jié)炎，Ⅱ期及以上高血壓，飲食控制無效的糖尿病，慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘，活動性結核病，甲狀腺功能亢進(減退)，癲癇，前列腺增生，帕金森綜合癥，強直性脊柱炎，肌萎縮側索硬化癥，慢性脊髓炎，重癥肌無力，慢性腎臟病，慢性再生障礙性貧血，精神病，血友病。

iii類：慢性結腸炎，慢性萎縮性胃炎，克隆氏病，視網(wǎng)膜黃斑變性，多囊卵巢綜合征，天皰瘡。

2、門診特殊慢性病有：慢性腎功能衰竭需透析治療，惡性腫瘤門診放、化療，人體器官移植術后(維持治療)。

(二)門診慢性病待遇。

1、職工醫(yī)保門診普通慢性病待遇。一個結算年度內(nèi)個人先自付800元后，剩余部分根據(jù)規(guī)定按85%報銷。年度統(tǒng)籌支付限額原則上i類病種為9000元，Ⅱ類病種為4000元(其中經(jīng)確診的抑郁癥患者可按i類限額執(zhí)行)，iii類病種為3000元。各縣(市、區(qū))可根據(jù)實際情況調(diào)整具體病種支付限額標準。

2、職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇。一個結算年度內(nèi)個人先自付800元后，剩余部分根據(jù)規(guī)定按90%報銷。

3、居民醫(yī)保門診普通慢性病待遇。一個結算年度內(nèi)個人先自付1000元后，剩余部分根據(jù)規(guī)定按65%報銷，各病種年度統(tǒng)籌支付限額比照職工醫(yī)保支付限額執(zhí)行。各縣(市、區(qū))可根據(jù)實際情況調(diào)整具體病種支付限額標準。

4、居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇。一個結算年度內(nèi)個人先自付1000元后，剩余部分根據(jù)規(guī)定按75%報銷。

(三)參保人員同時患有多種門診慢性病的，年度報銷限額按門診慢性病病種支付限額累加計算。年度報銷統(tǒng)籌支付超過限額后的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付，由個人支付。

(四)門診慢性病報銷實行年度限額的，其個人承擔的門診慢性病起付標準及個人按比例支付的醫(yī)療費用，不計算在年度限額之內(nèi)。

二、辦理流程

(一)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按下列程序進行門診慢性病鑒定工作：

1、申請?；踞t(yī)療保險參保人員向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構或社區(qū)服務機構提出門診慢性病鑒定申請，申請時需提供以下材料：

⑴《宣城市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表》;

⑵社會保障卡復印件或身份證復印件;

⑶申報門診普通慢性病病種提供近半年內(nèi)二級以上醫(yī)療機構診治資料。包括住院病歷、門診病歷(無住院病歷的，需提供近半年內(nèi)當?shù)囟壔虍惖厝壱陨暇C合醫(yī)療機構連續(xù)診療門診病歷、就醫(yī)購藥發(fā)票)、檢查報告單、疾病診斷證明書。申報資料已歸入醫(yī)療機構病案管理的，可提供加蓋經(jīng)治醫(yī)療機構印章的復印件。

2、鑒定。每季度開展一次，有條件的可每月開展鑒定，鑒定專家應從基本醫(yī)療保險專家?guī)熘须S機抽取。申請人申報資料經(jīng)專家鑒定符合評審標準的，自受理之日起享受待遇。

3、發(fā)文。鑒定后十個工作日內(nèi)下發(fā)門診慢性病享受待遇人員名單文件，并報當?shù)厝肆Y源社會保障行政部門備案。

4、錄入。門診慢性病待遇享受人員信息及時錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)慢性病數(shù)據(jù)庫。

5、存檔。參保人員提交的申請材料不退還。申請材料及鑒定意見等資料建檔管理。

(二)經(jīng)審核被認定的門診慢性病患者，須攜帶本人社會保障卡或身份證及一張二寸近期免冠照片，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理《宣城市基本醫(yī)療保險門診慢性病就診證》(以下簡稱《就診證》)。申請人已有慢性病就診證，須攜帶老證加蓋新增病種章。

三、就醫(yī)管理

(一)門診慢性病實行定點管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照方便就醫(yī)、合理布局、公開公正原則，擇優(yōu)確定門診慢性病定點醫(yī)療機構。

(二)享受門診慢性病待遇人員應在定點醫(yī)療機構憑社會保障卡和《就診證》就診。

(三)享受門診慢性病待遇人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用，需由個人支付的，由參保人員用醫(yī)保個人賬戶或現(xiàn)金直接與定點醫(yī)療機構結算，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構按月與醫(yī)療機構結算。

(四)定點醫(yī)療機構應合理檢查、合理用藥、合理治療，經(jīng)治醫(yī)生為參?；颊唛_具的藥品處方量不得超過三個月的常用劑量，特殊情況(如探親等)需要超量用藥，須經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)?？茖徍送獠⒆龊脗浒浮?/p>

(五)享受門診慢性病待遇人員在定點醫(yī)療機構就診時，需要外購藥品的，必須持有定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具并加蓋醫(yī)院醫(yī)保(或藥劑)專用章的門診慢性病外配處方，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理審核報銷。

(六)確因病情需要轉往外地醫(yī)療機構就醫(yī)的，必須辦理轉院(轉診)備案手續(xù)，治療結束后，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理審核報銷。

(七)長期駐外和異地安置人員在居住地選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，先由個人墊付醫(yī)療費用，再由本人或代理人到醫(yī)保經(jīng)辦機構按照有關規(guī)定辦理審核報銷。

(八)定點醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)《就診證》認定的病種，合理檢查、合理用藥、合理治療。所用藥品必須是基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品。確因病情需要或參保人員要求使用非醫(yī)保藥品，應告知參保人員。

(九)定點醫(yī)療機構應按要求為門診慢性病患者建立就診檔案。醫(yī)保經(jīng)辦機構將通過網(wǎng)上實時監(jiān)控、實地調(diào)查檔案等方式，對門診慢性病醫(yī)療費用及用藥、檢查、治療項目進行審核。

四、監(jiān)督檢查

(一)參保人員有以下行為的，直接取消其門診慢性病資格，記入醫(yī)保個人失信檔案，并實施重點監(jiān)管;造成醫(yī)療保險基金損失的，人力資源社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、提供虛假病情資料獲得門診慢性病待遇享受資格;

2、出借門診慢性病就診證、轉賣由門診慢性病待遇支付的藥品等行為;

3、其他造成醫(yī)療保險基金損失，本人或相關人員獲得不當?shù)美摹?/p>

(二)定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，參照《宣城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》執(zhí)行;情節(jié)嚴重的，取消門診慢性病定點資格;造成醫(yī)療保險基金損失的,人力資源社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;

2、將門診慢性病人員醫(yī)療費用自付部分變相轉為統(tǒng)籌基金支付的;

3、將門診慢性病病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門診慢性病統(tǒng)籌基金變現(xiàn)或為變現(xiàn)提供便利的;

5、其他違反醫(yī)療、藥品、價格、財務(票據(jù))和醫(yī)療保險等有關政策法規(guī)情形的。

(三)定點醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療服務過程中違反醫(yī)保規(guī)定，有下列情形之一的，參照《宣城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》，醫(yī)保經(jīng)辦機構將暫?；蛉∠溽t(yī)保醫(yī)師的資格，對其提供醫(yī)療服務中所發(fā)生的費用不納入醫(yī)保結算，并予以通報;造成醫(yī)療保險基金損失的,人力資源社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、幫助門診慢性病申請人出具虛假病歷證明材料的;

2、濫用藥物、無指征或重復檢查等造成基金浪費的;

3、偽造或篡改處方或醫(yī)療費用數(shù)據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?

4、其他騙取醫(yī)保基金或嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

五、其他事項

本通知自2017年7月1日起實行，以前相關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準，具體由市人力資源社會保障局負責解釋。

附件：《宣城市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表》

宣城市人力資源和社會保障局宣城市財政局

2017年6月19日

宣城市人力資源和社會保障局 2017年6月19日印發(fā)