婁人社發(fā)〔2017〕59號(hào)

婁底市人力資源和社會(huì)保障局 婁底市財(cái)政局

關(guān)于印發(fā)《婁底市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

預(yù)付金管理制度》的通知

各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局：

為切實(shí)做好我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，更好地保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕18號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)<湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金管理辦法>的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕14號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局制定了《婁底市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金管理制度》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

婁底市人力資源和社會(huì)保障局 婁底市財(cái)政局

2017年6月14日

婁底市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)

住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金管理制度

第一條 為切實(shí)做好我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，更好地保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕18號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)<湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金管理辦法>的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕14號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本制度。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金(以下簡(jiǎn)稱預(yù)付金)是指全市各縣市區(qū)城鎮(zhèn)職工參保人員市內(nèi)跨區(qū)縣異地就醫(yī)、省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)（市州）就醫(yī)以及跨省異地就醫(yī)住院治療需預(yù)先支付的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三條 預(yù)付金額度由婁底市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理處(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保處)核定。預(yù)付金市內(nèi)跨區(qū)縣異地就醫(yī)部分（以下簡(jiǎn)稱市內(nèi)預(yù)付金）以上一年度該縣（市、區(qū)）第三季度市內(nèi)異地就醫(yī)清算資金為標(biāo)準(zhǔn)核定額度；預(yù)付金省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)（市州）部分(以下簡(jiǎn)稱省內(nèi)預(yù)付金)以上年度該縣（市、區(qū)）第三季度省內(nèi)異地就醫(yī)清算資金為標(biāo)準(zhǔn)核定額度；預(yù)付金跨省部分(以下簡(jiǎn)稱跨省預(yù)付金)以上年度平均兩個(gè)月該縣（市、區(qū)）跨省異地就醫(yī)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)核定額度。

第四條 預(yù)付金額度按年核定，每年清算一次。下年度預(yù)付金核定額度低于或等于上年度預(yù)付金上解額度的統(tǒng)籌區(qū)，維持上年度上解額度不變，無需上解；下年度預(yù)付金核定額度高于上年度預(yù)付金上解額度的統(tǒng)籌區(qū)，按超出部分上解。

第五條 省內(nèi)預(yù)付金、跨省預(yù)付金由市醫(yī)保處統(tǒng)一上解至省醫(yī)保局。各縣（市、區(qū)）應(yīng)于每年2月20日前完成市內(nèi)、省內(nèi)、跨省三項(xiàng)預(yù)付金的劃拔上解工作，方可開展本年度異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)。

第六條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預(yù)付金的比例。預(yù)付金使用率達(dá)到70%，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達(dá)到90%及以上，為紅色預(yù)警，啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

第七條 當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時(shí)，市醫(yī)保處根據(jù)異地就醫(yī)基金支出情況提出調(diào)增的額度，并向縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)《 縣（市、區(qū)）異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書》（見附件）。

第八條 各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到市醫(yī)保處下達(dá)預(yù)付金緊急調(diào)增通知書，應(yīng)于通知規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成劃撥上解工作。

第九條 在規(guī)定期限內(nèi)未收到縣（市、區(qū)）上解的預(yù)付金或預(yù)付金緊急調(diào)增資金、清算資金，市醫(yī)保處可暫?？h（市、區(qū)）市內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，并向省醫(yī)保局提出暫停縣（市、區(qū)）的省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的申請(qǐng)，同時(shí)申請(qǐng)省醫(yī)保局向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出暫停參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的申請(qǐng)。

第十條 預(yù)付金制度是為了解決參保人員異地就醫(yī)住院治療清算資金周轉(zhuǎn)困難問題，每月發(fā)生的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用仍按月進(jìn)行清算。

第十一條 異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的按月進(jìn)行費(fèi)用清算行為。就醫(yī)地和參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月25日和次月5日前完成上月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用初審和復(fù)審工作，逾期不審者默認(rèn)通過。市醫(yī)保處在每月15日計(jì)算出各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)收和應(yīng)付的市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，并在收到省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算中心計(jì)算出的各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)收和應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用生成的全省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)清算匯總和明細(xì)表以及清算通知書后，下發(fā)（轉(zhuǎn)發(fā)）清算書面通知。各縣（市、區(qū)）15日內(nèi)完成與市醫(yī)保處的費(fèi)用清算工作。各縣（市、區(qū)）不得拖欠費(fèi)用，否則將承擔(dān)相應(yīng)后果。

第十二條 建立預(yù)付金賬戶，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。嚴(yán)格實(shí)行財(cái)政請(qǐng)款制度，任何單位和個(gè)人不得挪作他用。

預(yù)付金賬務(wù)處理，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解預(yù)付金時(shí)記暫付款，市醫(yī)保處收到時(shí)按縣（市、區(qū)）明細(xì)記暫收款，異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用按收付實(shí)現(xiàn)制原則進(jìn)行賬務(wù)處理，市醫(yī)保處撥付市內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)按縣（市、區(qū)）明細(xì)沖銷暫收款，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用上解并確認(rèn)待遇支出。

第十三條 本制度自2017年4月1日起施行。

附件：_____縣（市、區(qū)）異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書

附件

縣（市、區(qū)）異地就醫(yī)預(yù)付金額度

緊急調(diào)增通知書

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

根據(jù)你縣（市、區(qū)）預(yù)付金使用情況，按照《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號(hào))、《關(guān)于印發(fā)<湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金管理辦法>的通知》(湘人社發(fā)〔2017〕14號(hào))和《婁底市人力資源和社會(huì)保障局 婁底市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)<婁底市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金制度>的通知》(婁人社發(fā)〔2017〕 號(hào))規(guī)定，請(qǐng)你單位于 年 月 日前，補(bǔ)充撥付（市內(nèi)/省內(nèi)/跨省）異地就醫(yī)預(yù)付金 萬元。

婁底市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理處

年 月 日