婁人社發(fā)〔2017〕60號(hào)

關(guān)于印發(fā)《婁底市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)

跨縣市區(qū)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算管理試行辦法》的

通 知

各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理處：

為規(guī)范全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理，實(shí)現(xiàn)全市參保人員市內(nèi)跨縣市區(qū)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，為群眾提供快捷便利的異地就醫(yī)服務(wù)，市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局共同研究制定了《婁底市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)跨縣市區(qū)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算管理試行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

婁底市人力資源和社會(huì)保障局 婁底市財(cái)政局

2017年6月14日

婁底市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)跨縣市區(qū)聯(lián)網(wǎng)

直接結(jié)算管理試行辦法

為規(guī)范全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)就醫(yī)結(jié)算管理，實(shí)現(xiàn)全市參保人員市內(nèi)跨縣市區(qū)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，為群眾提供快捷便利的異地就醫(yī)服務(wù)，根據(jù)人社部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)）、人社部、財(cái)政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第一條 市內(nèi)跨縣市區(qū)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算管理是指市本級(jí)及各縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨縣市區(qū)在本市以內(nèi)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由參保地和就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同實(shí)行的服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算和協(xié)同監(jiān)管。

第二條 市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算管理的范圍包括：（1）市內(nèi)異地安置退休人員；（2）市內(nèi)異地長(zhǎng)期居住人員；（3）市內(nèi)常駐異地工作人員；（4）市內(nèi)轉(zhuǎn)診人員及市內(nèi)異地急診人員。

第三條 市內(nèi)跨縣市區(qū)就醫(yī)參保人員就診時(shí)，須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參保身份信息等相關(guān)證明，自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策，積極配合各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理工作。

第四條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治跨縣市區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)參保人員時(shí)，必須認(rèn)真核實(shí)參保人員身份信息，并及時(shí)錄入大醫(yī)保系統(tǒng)，合理施治。建立異地就醫(yī)參保人員身份核實(shí)制度，并納入就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理和年度考核范圍。

第五條 市內(nèi)跨縣市區(qū)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行就醫(yī)地直接結(jié)算制度。參保人員市內(nèi)跨縣市區(qū)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人支付費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；統(tǒng)籌支付費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按政策結(jié)算。

第六條 各縣市區(qū)向市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理處先行繳納預(yù)付金，預(yù)付金額度應(yīng)不低于上一年度第三季度本縣市區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)清算資金。

第七條 市本級(jí)及各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別明確市內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算責(zé)任科（股）室，由專（兼）職人員負(fù)責(zé)管理。市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理處負(fù)責(zé)全市參保人員市內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用數(shù)據(jù)生成、數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和數(shù)據(jù)交換；負(fù)責(zé)與各縣市區(qū)的費(fèi)用清算；負(fù)責(zé)市內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)參保人員費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)管理的監(jiān)督指導(dǎo)。各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本縣市區(qū)轉(zhuǎn)出市內(nèi)異地就醫(yī)的費(fèi)用審核和協(xié)同監(jiān)管；負(fù)責(zé)對(duì)外縣市區(qū)轉(zhuǎn)入市內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用初審和監(jiān)管；負(fù)責(zé)完成市內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用清算。費(fèi)用清算由市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一發(fā)起，各縣市區(qū)只與市級(jí)發(fā)生清算往來(lái)，各縣市區(qū)之間不發(fā)生清算往來(lái)。原則上按月清算，不得拖欠。

第八條 各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得與市內(nèi)其它縣市區(qū)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)簽訂服務(wù)協(xié)議，婁底中心城區(qū)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即由市衛(wèi)生計(jì)生委注冊(cè)登記的）統(tǒng)一由市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理處簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，各縣市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即由各縣市區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委注冊(cè)登記的）統(tǒng)一由其所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。各縣市區(qū)參保對(duì)象因異地安置、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及急診等情況在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，必須通過(guò)市內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)統(tǒng)一由市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理處與市級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。各縣市區(qū)不得再以“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”方式，與市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展直接結(jié)算。

第九條 各縣市區(qū)要加強(qiáng)對(duì)參?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度，規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序，不得隨意在市內(nèi)跨縣市區(qū)無(wú)序住院。

第十條 在市本級(jí)建立市級(jí)中心數(shù)據(jù)庫(kù)、信息交換和結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一使用“大醫(yī)保”信息系統(tǒng)。各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局要加強(qiáng)市內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的監(jiān)督管理，確保市內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)暢通，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為市內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供保障，同時(shí)做好相關(guān)培訓(xùn)，保證市內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作順利實(shí)施。

第十一條 本辦法自印發(fā)之日起試行，由婁底市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。