各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、曲靖經(jīng)開(kāi)區(qū)地方事務(wù)局，市醫(yī)保中心：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《云南省人力資源和社會(huì)保障廳 云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》（云人社發(fā)〔2016〕310號(hào)）精神，結(jié)合我市城鄉(xiāng)居民整合工作的實(shí)際，進(jìn)一步明確和規(guī)范城鄉(xiāng)居民22種重大疾病醫(yī)療保障，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、重大疾病病種范圍

兒童（≤14周歲）白血病(急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病)、兒童（≤14周歲）先天性心臟?。ㄏ忍煨苑块g隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄），婦女乳腺癌、婦女宮頸癌、重性精神病、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、急性心肌梗塞、慢性粒細(xì)胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、腦梗死（塞）、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂、尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥（0-6歲）共22種疾病納入曲靖市重大疾病保障范圍。

二、重大疾病定點(diǎn)管理

城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障實(shí)行定點(diǎn)救治。曲靖市城鄉(xiāng)居民重大疾病省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院詳見(jiàn)附件?？h級(jí)承擔(dān)慢性腎功能衰竭（尿毒癥）和重性精神病救治定點(diǎn)，慢性腎功能衰竭（尿毒癥）由具有救治能力的二級(jí)及以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，重性精神病由具有救治能力且實(shí)行床日付費(fèi)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

三、重大疾病救治對(duì)象及報(bào)銷政策

（一）救治對(duì)象。經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷患有本通知規(guī)定病種范圍且當(dāng)年參加曲靖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，可享受城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障待遇。

（二）報(bào)銷政策。治療重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照相關(guān)臨床路徑和診療操作規(guī)范要求，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按相應(yīng)比例報(bào)銷，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

1.重大疾病不設(shè)門診報(bào)銷政策。慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、慢性粒細(xì)胞白血病等相關(guān)病種的門診治療按照《曲靖市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病管理工作的通知》（曲人社〔2017〕16號(hào)）中相對(duì)應(yīng)的病種執(zhí)行。

2.重大疾病住院在限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付。

（1）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）（血液透析和腹膜透析治療）：限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)支付比例為90%，全年限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為72000元（特殊病門診+住院）。

（2）重性精神病:按床日付費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定：一級(jí)100元、二級(jí)120元、三級(jí)160元，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)商定。

（3）其他病種：限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)支付比例為70%。

（4）重大疾病受限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和（或）次數(shù)限制（詳見(jiàn)附件）。超過(guò)限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和（或）次數(shù)限制后再次住院的費(fèi)用按普通住院報(bào)銷，患者因重大疾病產(chǎn)生的報(bào)銷待遇不納入個(gè)人年度最高支付限額累計(jì)，但按普通住院結(jié)算的費(fèi)用要納入個(gè)人年度最高支付限額累計(jì)。

（三）重大疾病報(bào)銷范圍

1.患者當(dāng)年必須參加曲靖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2.患者疾病診斷、主要治療方法須同時(shí)符合本通知規(guī)定的重大疾病范圍。

3.患者須在定點(diǎn)醫(yī)院救治。

（四）不予按重大疾病報(bào)銷的情形

1.重大疾病患者不在定點(diǎn)救治醫(yī)院治療、未采取規(guī)定的治療方法、或因強(qiáng)化維持（白血病除外）、康復(fù)理療等治療再次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

2.在一個(gè)參保年度內(nèi)，重大疾病患者同一疾病診斷進(jìn)行外科手術(shù)或介入治療的限享受一次本通知規(guī)定的補(bǔ)償政策，癌癥患者的化療和（或）化療合并計(jì)算一年不得超過(guò)5次。

3.重大疾病患者在住院期間發(fā)生重大并發(fā)癥，治療費(fèi)用超過(guò)限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的按普通住院結(jié)算，不得享受重大疾病報(bào)銷政策。

四、重大疾病患者和定點(diǎn)救治醫(yī)院管理

（一）定點(diǎn)救治醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格審查確認(rèn)患者參保身份是否符合重大疾病范圍。對(duì)不符合重大疾病范圍的患者應(yīng)做好政策解釋工作。承諾并嚴(yán)格按照診療規(guī)范收治患者，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費(fèi)行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，主動(dòng)接受監(jiān)管。

（二）定點(diǎn)救治醫(yī)院不得拒收、推諉重大疾病患者；不得將重大疾病范圍之外的病種（或治療方法）升級(jí)或串換為重大疾病范圍內(nèi)病種（或治療方法），增加醫(yī)?；鹬С?。

（三）定點(diǎn)救治醫(yī)院不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中包含的診療項(xiàng)目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將重大疾病規(guī)范化診療方案包含的醫(yī)藥費(fèi)用通過(guò)外購(gòu)處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院等各種方式排除在當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用之外，讓患者自付，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（四）定點(diǎn)救治醫(yī)院不得伙同重大疾病患者將不該納入重大疾病保障范圍的其他疾病治療納入重大疾病報(bào)銷。

五、本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。此前與本通知不符的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

附件：曲人社【2017】48號(hào)附件——曲靖市城鄉(xiāng)居民重大疾病省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院限價(jià)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn).xls

曲靖市人力資源和社會(huì)保障局

2017年4月10日