贛市人社發(fā)〔2016〕29號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局：

為貫徹落實《江西省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（贛府發(fā)〔2016〕28號）、《贛州市人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（贛市府發(fā)〔2016〕33號）精神，規(guī)范和統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦工作，我們制定了《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

贛州市人力資源和社會保障局

2016年12月12日

（此件主動公開）

贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦

管理規(guī)程（試行）

第一章 總 則

第一條為規(guī)范和統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《江西省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（贛府發(fā)〔2016〕28號）、《贛州市人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（贛市府發(fā)〔2016〕33號）要求，制定本規(guī)程。

第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務工作主要包括：登記管理、征收管理、定點醫(yī)藥機構管理、醫(yī)療服務管理、醫(yī)療待遇審核和結算、基金財務管理、信息管理、稽核與監(jiān)督、綜合管理等內(nèi)容。

第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）業(yè)務由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）負責經(jīng)辦，街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源社會保障服務平臺（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道的醫(yī)保所、勞保站、人保所等，以下統(tǒng)稱“代辦機構”）負責代辦，社區(qū)（居委會）、行政村（村委會）、社會保障服務站（以下統(tǒng)稱“基層代辦點”）的專職或兼職協(xié)管人員（以下簡稱為“基層協(xié)辦人員”）負責協(xié)辦。

由地方政府授權協(xié)助經(jīng)辦機構辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務的民政、衛(wèi)生計生、教育、慈善、殘聯(lián)、扶貧等部門(以下統(tǒng)稱為“協(xié)辦機構”)，應予以支持配合。

第四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照市級統(tǒng)籌原則實行屬地化管理。

經(jīng)辦機構負責指導、監(jiān)督和檢查代辦機構和基層代辦點承擔的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務；負責組織對街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源社會保障服務平臺及其所屬的社區(qū)、行政村、社會保障服務站經(jīng)辦（協(xié)辦）人員進行培訓和業(yè)務考核；負責參保居民參保信息的核對、確認、變更；負責參保居民醫(yī)療保險費的收繳和財政補助款的申請；負責對協(xié)議醫(yī)藥服務機構管理、監(jiān)督、考核及費用結算；負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇審核支付、財務管理、稽核與監(jiān)督、統(tǒng)計分析、檔案管理等工作；負責組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務的宣傳工作。

代辦機構負責對城鄉(xiāng)居民參保登記的基本信息進行采集、錄入、審核、匯總及上報；負責城鄉(xiāng)居民參保信息的變更和注銷；負責組織城鄉(xiāng)居民申報和繳費工作；負責受理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇申報工作；負責向經(jīng)辦機構匯總上報各類統(tǒng)計報表；負責對社區(qū)、行政村和社會保障服務站進行業(yè)務指導、監(jiān)督和檢查；負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務的宣傳工作；協(xié)助開展基層定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理工作。

基層代辦點負責對城鄉(xiāng)居民參保登記的基礎信息收集、初審、記錄和上報；負責受理城鄉(xiāng)居民信息變更和注銷，進行初審、記錄及上報；負責辦理城鄉(xiāng)居民申報和繳費工作；負責向街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源社會保障服務平臺匯總上報各類報表；具體承擔本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳與咨詢工作。

協(xié)辦機構負責在職責范圍內(nèi)支持和協(xié)助經(jīng)辦機構辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。

第五條市級經(jīng)辦機構合理劃分各級經(jīng)辦機構職責，對下級經(jīng)辦機構負有業(yè)務指導與監(jiān)督的職能。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特點，本規(guī)程中的經(jīng)辦機構，除特別指出級別外，均指縣（市、區(qū)）級經(jīng)辦機構。

各級經(jīng)辦機構應完善管理、服務、監(jiān)督與考核制度，健全便民快捷的服務體系，提供更加規(guī)范、高效、優(yōu)質的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務。

第二章 登記管理

第一節(jié) 參保登記

第六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照有關規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第七條全市城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記是指城鄉(xiāng)居民依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，以家庭為單位持相關證件到經(jīng)辦服務機構（含代辦機構、協(xié)辦機構等）辦理參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保手續(xù)，經(jīng)辦機構為城鄉(xiāng)居民建立醫(yī)療保險關系的過程。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年繳費制度，每年的12月1日至次年的2月28日為下一年度的參保繳費期，非參保繳費期內(nèi)原則上不辦理新參保和中斷續(xù)保手續(xù)。

新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，憑戶口簿等材料在出生之日起6個月之內(nèi)辦理出生年度參保繳費手續(xù)并享受醫(yī)療保險待遇，逾期未辦理參保繳費手續(xù)視為中斷參保。

存在特殊情況（退伍軍人、大學生畢業(yè)返鄉(xiāng)人員、新遷入人員、出國人員回國、勞改服刑期滿人員等）的城鄉(xiāng)居民符合政策規(guī)定的，須在3個月內(nèi)到經(jīng)辦機構辦理參保登記，并按照辦理參保登記手續(xù)所在年度的個人繳費標準繳納醫(yī)療保險費用，逾期未辦理參保繳費手續(xù)視為中斷參保。

醫(yī)療保險年度為每年的1月1日至12月31日，連續(xù)參保的城鄉(xiāng)居民自1月1日起享受相應醫(yī)療保險待遇，首次參保和中斷續(xù)保的自繳費次月起享受相應醫(yī)療保險待遇（全日制普通高校和中等職業(yè)學校入學當年自動享受醫(yī)療保險待遇，畢業(yè)當年未參加職工醫(yī)保的其待遇延續(xù)到畢業(yè)年度12月底）。

第八條城鄉(xiāng)居民的參保登記信息包括姓名、身份證號、性別、戶籍信息、聯(lián)系電話、通訊地址等。

參保登記時需攜帶本人戶口簿及復印件一份（應包含戶口簿首頁和參保人本人頁）、一張近期免冠一寸證件照。

第九條全日制普通高校和中等職業(yè)學校在校學生以外的其他城鄉(xiāng)居民（含中小學生）以社區(qū)、行政村為單位，為轄區(qū)居民辦理參保登記并代征個人繳費。由本人（或代理人）攜帶戶口簿等有關證件材料到戶籍所在地的社區(qū)居委會、村委會或社會保障服務站辦理參保登記。

第十條全日制普通高校和中等職業(yè)學校以學校為單位為在校學生辦理參保登記并組織參保，由主管部門協(xié)辦人（各類學?；蚪逃块T指定機構的專職、兼職協(xié)管人員）統(tǒng)一進行收集、初審、記錄、匯總和上報，按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將登記信息錄入電子表格文件。主管部門協(xié)辦人通過網(wǎng)上申報或攜帶登記資料與登記信息電子文件統(tǒng)一到經(jīng)辦機構辦理參保登記。

第十一條以下特殊群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，可到代辦機構或經(jīng)辦機構辦理參保登記，并提供有效的資格證明材料：

1.特困供養(yǎng)人員；

2.城鄉(xiāng)最低生活保障對象；

3.城鎮(zhèn)重度殘疾的學生和兒童；

4.城鎮(zhèn)喪失勞動能力的重度殘疾成年人；

5.城鎮(zhèn)低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人；

6.已失業(yè)又未納入職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵；

7.其他建檔立卡貧困人口等。

第十二條特殊群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，經(jīng)辦機構可由地方政府主導協(xié)商其主管部門（民政、衛(wèi)生計生、教育、慈善、殘聯(lián)、扶貧等部門）統(tǒng)一進行收集、初審、記錄、匯總和上報，按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將登記信息錄入電子表格文件，主管部門通過網(wǎng)上申報或協(xié)辦人攜帶登記資料與登記信息電子文件到經(jīng)辦機構辦理參保登記。

經(jīng)辦機構可以通過在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)開放權限的方式實現(xiàn)醫(yī)療保險系統(tǒng)與民政、衛(wèi)生計生等部門的信息互通，以實現(xiàn)特殊人員的參保登記、待遇享受資格信息互認，提高經(jīng)辦工作效率。

第十三條城鄉(xiāng)居民參保登記業(yè)務經(jīng)辦流程如下：

1.以社區(qū)、行政村、社會保障服務站為單位，由基層協(xié)辦人員統(tǒng)一收集、初審、記錄轄區(qū)居民的參保登記信息，由其匯總后將登記資料報送到所在地的代辦機構。

2.代辦機構對轄區(qū)內(nèi)的基層代辦點報送的登記資料進行審核，檢查登記信息的準確性，按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將登記信息錄入電子表格文件與登記資料，使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)進行登記信息錄入。

代辦機構要通過信息比對機制與職工醫(yī)保參保信息數(shù)據(jù)庫進行比對，剔除重復參保登記，通過信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)上傳至經(jīng)辦機構，在信息系統(tǒng)復核參保登記信息準確性后生成個人醫(yī)保編號。

3.經(jīng)辦機構確認本轄區(qū)內(nèi)的城鄉(xiāng)居民覆蓋范圍內(nèi)的參保登記信息，為其建立城鄉(xiāng)居民參保檔案，并將相關信息導入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記數(shù)據(jù)庫。

第十四條經(jīng)辦機構應根據(jù)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立全覆蓋的參保登記工作機制, 提供優(yōu)質高效的參保登記服務，完善參保登記經(jīng)辦流程，使城鄉(xiāng)居民參保更加方便。

第十五條為提高城鄉(xiāng)居民參保登記信息的準確性和參保率，經(jīng)辦機構應與所在地公安、統(tǒng)計等部門建立信息溝通機制，獲取城鄉(xiāng)居民個人信息人口數(shù)據(jù)及相關人口數(shù)據(jù)，進行信息比對。

第二節(jié) 變更與注銷

第十六條城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，因姓名、身份證號碼、戶籍所在地等基本信息發(fā)生變更時，應攜帶戶口簿（復印件）、身份證（復印件）、醫(yī)保證（卡）等材料及時到經(jīng)辦機構申請辦理變更登記手續(xù)，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息變更登記表》（樣表一），由經(jīng)辦機構審核后辦理信息變更。

第十七條城鄉(xiāng)居民參保后死亡、失蹤、出國定居的，應注銷醫(yī)保關系。參保人（委托人、繼承人）持相關證件、材料向經(jīng)辦機構提出注銷申請，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關系注銷登記表》（樣表三），并按要求提供以下材料和證件：

1.參保人（委托人、繼承人）的身份證、戶口簿。

2.參保人死亡的，提供醫(yī)院出具的死亡證明或公安部門的戶籍注銷證明。

3.參保人出國定居的，提供出國定居證明。

4.參保人失蹤的，提供司法部門出具的失蹤告示和人民法院出具的宣告死亡證明。

基層協(xié)辦人員（參保人、委托人、繼承人）將注銷相關材料上報經(jīng)辦機構，由其審核后按規(guī)定辦理注銷手續(xù)。

第三節(jié) 轉移與接續(xù)

第十八條城鄉(xiāng)居民跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移接續(xù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關系，城鄉(xiāng)居民應攜帶戶口簿、身份證、醫(yī)保證（卡）到轉出地經(jīng)辦機構辦理轉出手續(xù)后，到轉入地經(jīng)辦機構辦理參保繳費接續(xù)手續(xù)，在本年度待遇享受期內(nèi)其城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不中斷，辦理轉出手續(xù)后的醫(yī)療保險待遇，在轉入地按照當?shù)卮鰳藴氏硎堋?/p>

第十九條本市城鄉(xiāng)居民因就業(yè)或失業(yè)等原因，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關系與職工醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)辦法按本市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的規(guī)定執(zhí)行。

第三章 征收管理

第一節(jié) 繳費申報

第二十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。全市城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準。

特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城鎮(zhèn)重度殘疾的學生和兒童、城鎮(zhèn)喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業(yè)又未納入職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵以及其他建檔立卡貧困人口等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由財政全額補助。高校大學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分根據(jù)高校隸屬關系由同級財政全額負擔。

第二十一條凡由各級政府或相關主管部門統(tǒng)一組織繳費申報的，以社區(qū)、行政村、學校、特殊群體為單位申報：

1.全日制普通高校和中等職業(yè)學校以外的其他城鄉(xiāng)居民以社區(qū)、行政村為單位統(tǒng)一申報，基層協(xié)辦人員代收費用，開具相關收據(jù)，匯總參保人繳費信息后報代辦機構。

2.全日制普通高校和中等職業(yè)學校以學校為單位，按學年為在校學生統(tǒng)一辦理參保登記并組織參保，由主管部門協(xié)辦人匯總參保學生個人信息到經(jīng)辦機構進行申報。

3.民政、衛(wèi)生計生、教育、慈善、殘聯(lián)、扶貧等部門為所管理的特殊群體進行年度資格認定后，負責將參保人信息明細表和匯總表（電子檔和加蓋了公章的紙質材料）到經(jīng)辦機構進行申報。

第二節(jié) 繳費結算

第二十二條參保人通過基層代辦點繳費：基層協(xié)辦人員在規(guī)定的繳費時間內(nèi)代收本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分，并為繳費人員提供繳費收據(jù)。

基層協(xié)辦人員將收到的資金核對清楚后（人帳相符），及時到代辦機構統(tǒng)一繳費，代辦機構需核實收據(jù)總額與資金是否相符。代辦機構匯總所轄基層代辦點的繳費信息與繳費資金，到經(jīng)辦機構指定協(xié)議銀行進行繳費，爭取做到每日零余額。農(nóng)村居民根據(jù)《村合作經(jīng)濟組織財務制度》，可由村委會建立專用基金先行繳費結算，基層協(xié)辦人收費后再繳存基金。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人通過協(xié)議銀行繳費：參保人持醫(yī)保證卡或《醫(yī)療保險繳費通知單》到經(jīng)辦機構指定的協(xié)議銀行，通過臨柜繳費、pos機刷卡等方式在規(guī)定時限內(nèi)辦理繳費手續(xù)，并領取《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費收據(jù)》，作為繳費憑證，或采取指定金融機構協(xié)議扣款的方式完成繳費結算。

第二十三條經(jīng)辦機構可與協(xié)議銀行簽訂代收或代扣的三方服務協(xié)議，通過聯(lián)網(wǎng)專線實現(xiàn)協(xié)議銀行與經(jīng)辦機構的數(shù)據(jù)共享，有條件地區(qū)還可利用互聯(lián)網(wǎng)建立網(wǎng)上參保繳費平臺，使用網(wǎng)上銀行及第三方支付平臺辦理結算，方便參保人辦理繳費。

第二十四條經(jīng)辦機構匯總城鄉(xiāng)居民繳費情況，建立繳費信息數(shù)據(jù)庫和參保繳費臺賬，生成《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費情況統(tǒng)計表》（樣表七）。

第三節(jié) 繳費記載

第二十五條經(jīng)辦機構對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人按時繳費的，確認繳費到賬，在系統(tǒng)內(nèi)分別記載個人繳費金額及繳費時間。

對個人繳費由財政或民政、衛(wèi)生計生、扶貧等部門專項資金全額承擔的，經(jīng)辦機構核定后記載個人繳費金額及繳費時間。

第二十六條城鄉(xiāng)居民已申報后未在1月底辦理繳費的，基層代辦點通過公告、公示等形式進行催繳。

第四節(jié)退費處理

第二十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員已繳納次年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，在本年度12月31日前，因回原籍、戶口遷出、出國定居、死亡或就業(yè)等情形可持相關材料到經(jīng)辦機構，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關系注銷登記表》，申請辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費。享受待遇年度1月1日后可以注銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系，逾期不能辦理退費。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員已繳納次年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，在次年度2月28日前又納入本規(guī)程第十一條規(guī)定的特殊群體范圍的人員，持相關材料到經(jīng)辦機構申請辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費手續(xù)，逾期不能辦理退費。

第四章定點醫(yī)藥機構管理

第一節(jié)醫(yī)保服務協(xié)議

第二十八條經(jīng)辦機構依據(jù)《社會保險法》第三十一條規(guī)定應與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議（以下簡稱“服務協(xié)議”），規(guī)范其醫(yī)藥服務行為。

簽定服務協(xié)議的醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構”）應為經(jīng)辦機構通過評估機制確定的定點醫(yī)藥機構。

定點醫(yī)藥機構應在顯著位置懸掛由經(jīng)辦機構核發(fā)的統(tǒng)一標牌與標識。定點醫(yī)藥機構應設置宣傳欄，開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳，公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)與報銷流程，公布經(jīng)辦機構的監(jiān)督舉報電話。

第二十九條經(jīng)辦機構通過服務協(xié)議形式確定與定點醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位之間的權利與義務，服務協(xié)議條款應依照《醫(yī)療保險服務協(xié)議》范本，明確雙方的責任、權利和義務，涵蓋服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質量、費用結算、費用審核與控制、監(jiān)督管理及考核結果處理、違約責任、爭議處理等內(nèi)容。

經(jīng)辦機構應將定點醫(yī)藥機構的醫(yī)（藥）師納入?yún)f(xié)議管理，推動定點醫(yī)藥機構與具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)（藥）師簽訂醫(yī)保服務集體協(xié)議，作為服務協(xié)議附加內(nèi)容。

第三十條依照《醫(yī)療保險服務協(xié)議》范本，服務協(xié)議指標可分為住院指標、門診特殊慢性病指標和普通門診指標。住院指標可包括年度總額控制指標、年度服務總量、次均費用、人次人頭比、實際報銷比例、自費比例等；門診特殊慢性病指標可包括年度總額控制指標、單個病種年度費用總額、次均費用、個人報銷比例、自費比例等；普通門診指標可包括總額控制指標、就診人次、次均費用、自費比例等。

第三十一條經(jīng)辦機構應在公開、公正、公平、科學、透明的原則下，按照同級同病同費用標準并結合定點醫(yī)療機構級別、類別以及人員、設備情況、服務范圍和服務特色、既定指標歷史完成情況等因素（初定指標可參考同級同類別的定點醫(yī)療機構），建立協(xié)議指標測算模型，科學制定協(xié)議指標。

經(jīng)辦機構應建立與定點醫(yī)療機構的溝通與談判協(xié)商機制，合理確定協(xié)議指標。通過選取能夠充分反映不同級別不同類別定點醫(yī)療機構協(xié)商代表, 對協(xié)議指標的分配展開談判。通過引入衛(wèi)生計生部門醫(yī)療、醫(yī)藥專家?guī)?，對協(xié)議指標的爭議進行評定。

第三十二條按照《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》和《基本醫(yī)療保險總額控制經(jīng)辦規(guī)程》，經(jīng)辦機構應將總額控制指標及相關管理要求納入服務協(xié)議，推動對定點醫(yī)療機構實行基金支出預算下的指標總額控制管理。

經(jīng)辦機構應按照總額控制的管理要求與工作程序，結合本地實際情況，細化、完善服務協(xié)議的相關內(nèi)容。

第二節(jié)協(xié)議簽訂與考核

第三十三條經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，服務協(xié)議簽訂實行屬地管理與分級管理相結合。市級經(jīng)辦機構負責對協(xié)議簽訂情況進行監(jiān)督檢查，由經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。

第三十四條經(jīng)辦機構應按照服務協(xié)議加強對基層醫(yī)療服務機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以下簡稱“基層醫(yī)療機構”）的管理與服務。

基層醫(yī)療機構或代辦機構應按照《醫(yī)療保險服務協(xié)議》范本，結合本地實際，與基層醫(yī)療站點（社區(qū)衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室，以下簡稱“基層醫(yī)療站點”）簽訂相應的醫(yī)保服務協(xié)議，并協(xié)助經(jīng)辦機構加強對基層醫(yī)療站點的管理。

第三十五條經(jīng)辦機構應結合《江西省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理實施辦法》（贛人社發(fā)〔2010〕16號）等規(guī)定分別對定點醫(yī)療機構依據(jù)協(xié)議條款實施考核。考核按類別可分為日?？己撕湍甓瓤己?，經(jīng)辦機構應將日常服務情況、日常受理舉報投訴等列入日常考核內(nèi)容。

第三十六條經(jīng)辦機構應通過經(jīng)濟手段建立激勵與制約機制。建立定點醫(yī)藥機構考核責任保證金制度，并根據(jù)考核結果給予返還。

經(jīng)辦機構應通過服務協(xié)議要求定點醫(yī)藥機構對簽訂醫(yī)保服務集體協(xié)議的醫(yī)（藥）師定期進行考核，并將考核結果報送經(jīng)辦機構。

基層醫(yī)療機構或代辦機構應按照醫(yī)保服務協(xié)議對基層醫(yī)療站點定期進行考核（每半年、每年），并將考核結果報送經(jīng)辦機構。

第三節(jié)監(jiān)督管理

第三十七條經(jīng)辦機構應依據(jù)服務協(xié)議加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，要求定點醫(yī)療機構遵循“以病人為中心”的服務準則，按照首診負責制和因病施治的原則，嚴格執(zhí)行服務協(xié)議，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用不合理增長，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔。

第三十八條經(jīng)辦機構可結合贛人社發(fā)〔2010〕16號等文件規(guī)定對定點醫(yī)療機構實行分級管理，其評定結果與基金預付、醫(yī)療費用審核結算、考核責任保證金返還等激勵和制約機制掛鉤。

原則上可根據(jù)定點醫(yī)療機構遵守政策法規(guī)、執(zhí)行服務協(xié)議等情況，包括就醫(yī)管理、醫(yī)保服務質量管理、醫(yī)療費用結算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎管理及社會監(jiān)督等七個方面，并按不同類別和級別分別確定評價內(nèi)容和指標對定點醫(yī)療機構進行評定。

第三十九條經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構應加強醫(yī)保要素管理，主要包括：

1.經(jīng)辦機構可對定點醫(yī)療機構的一次性高價醫(yī)用材料實行備案管理，監(jiān)控使用情況。

2.經(jīng)辦機構可對定點醫(yī)療機構的大型診療設備實行備案管理，并將使用率、陽性率等指標納入服務協(xié)議。

第四十條經(jīng)辦機構應建立定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保醫(yī)（藥）師數(shù)據(jù)庫，通過對醫(yī)（藥）師的診療行為實施監(jiān)督，建立醫(yī)保醫(yī)（藥）師誠信檔案，根據(jù)醫(yī)（藥）師履行醫(yī)保服務情況確定其服務資格與審核關注程度。

第四節(jié)醫(yī)保服務監(jiān)控

第四十一條經(jīng)辦機構通過與定點醫(yī)藥機構實時聯(lián)網(wǎng)，逐步建立醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)，提高對違規(guī)醫(yī)保服務與騙保行為的監(jiān)管力度，變事后拒付為事前防范，對其醫(yī)保服務行為進行全程監(jiān)控，控制醫(yī)療費用過快增長，增強經(jīng)辦機構的監(jiān)管能力。

第四十二條經(jīng)辦機構監(jiān)控對象包括定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)（藥）師和參保人員。

1.定點醫(yī)療機構的監(jiān)控指標包括：就醫(yī)總人次、醫(yī)療費用發(fā)生總額、單項費用發(fā)生總額（包括藥品費、檢查費、治療費、醫(yī)用材料費等）、次均費用水平、實際報銷比例等。

2.醫(yī)保服務醫(yī)（藥）師的監(jiān)控指標包括：診療次數(shù)、醫(yī)療費用發(fā)生總額、單項費用發(fā)生總額（包括藥品費、檢查費、治療費、醫(yī)用材料費等）、次均費用水平、貴重藥品使用比例等。

3.參保人員的監(jiān)控指標包括：就醫(yī)次數(shù)、醫(yī)療費用發(fā)生總額、單日醫(yī)療費用發(fā)生金額、實際報銷比例等。

第四十三條經(jīng)辦機構應把監(jiān)控指標的分析結果與定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付管理等工作相結合。經(jīng)辦機構通過監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)（藥）師、參保人存在違規(guī)情況，應按規(guī)定進行記錄誠信檔案、拒付醫(yī)療費用、核減指標、暫停定點服務等相應處理。

第五章醫(yī)療服務管理

第一節(jié)實名就醫(yī)

第四十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)管理包含門診就醫(yī)、門診特殊慢性病就醫(yī)、住院就醫(yī)與異地就醫(yī)。

第四十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人就醫(yī)實行實名制管理，即參保人持本人醫(yī)保證（卡）到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，定點醫(yī)療機構及醫(yī)保服務醫(yī)(藥)師應核實就醫(yī)參保人身份，建立健全參保人員就醫(yī)身份核對查驗制度。

過渡期暫時沿用新農(nóng)合手冊的，參保人持參合憑證等到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

第四十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)逐步實行基層醫(yī)療機構首診和雙向轉診制度。

第二節(jié)門診家庭補償金

第四十七條按照贛府廳發(fā)〔2009〕97號文件要求，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診家庭補償金制度，城鄉(xiāng)居民門診家庭補償金每年按個人繳費標準的60%劃入。

第三節(jié)門診特殊慢性病

第四十八條統(tǒng)一門診特殊慢性病病種和保障水平，規(guī)范門診特殊慢性病病種數(shù)量、種類和報銷標準，門診特殊慢性病就醫(yī)實行資格登記制度，具體按照《關于印發(fā)贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法的通知》文件執(zhí)行。

第四節(jié)住院就醫(yī)

第四十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人住院就醫(yī)實行登記制度，即按照本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度規(guī)定到定點醫(yī)療機構進行住院登記。

第五十條參保人員到定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，需持本人醫(yī)保證（卡）等相關材料，于住院當日（特殊情況可延長至入院后三個工作日內(nèi)），在定點醫(yī)療機構辦理參保人員住院登記手續(xù),確認參保人員待遇身份，定點醫(yī)療機構應將參保人員的住院信息進行實時上傳。

第五十一條 參保人員辦理住院登記手續(xù)后，在出院時其醫(yī)療費用應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU基金支付部分在定點醫(yī)療機構刷卡記賬，定期由定點醫(yī)療機構與經(jīng)辦機構進行結算。

第五十二條 為充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，可通過政策傾斜（不同級別醫(yī)療機構不同起付線和報銷比例）引導參保人到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，形成“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

第五節(jié)異地就醫(yī)

第五十三條異地安置指在統(tǒng)籌地區(qū)以外長期居住的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，包含以下幾種情況：

1.在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住6個月以上（長期居住地居委會、村委會出具證明材料）；

2.投靠子女居住的老人、跟隨父母生活的子女，確定需要在外地居住6個月以上（長期居住地居委會、村委會出具證明材料）；

3.參保學生在外地就讀、實習、見習超過6個月（所在學校出具證明材料）；

4.跟隨企業(yè)外派勞務人員異地居住的未就業(yè)家屬，時間超過6個月以上（所在單位出具證明材料）。

以上情況的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人應向其參保地經(jīng)辦機構提出異地安置申請，填寫《基本醫(yī)療保險異地安置申請表》（樣表九），并選擇1-3家不同等級居住地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，經(jīng)在參保地經(jīng)辦機構登記備案，參保人員在備案后的異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費按規(guī)定予以報銷。

第五十四條經(jīng)辦機構應加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌范圍轉診轉院的管理。參保人員因病情診治需要轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構住院治療的，轉出定點醫(yī)療機構應為二級及以上醫(yī)療機構。

參保人員或代辦人持轉診轉院資格醫(yī)院填寫的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉診轉院申請表》、參保居民身份證或社會保障卡等相關材料，到經(jīng)辦機構提出轉診轉院申請，經(jīng)辦機構確認后方可轉院。如遇緊急情況可先辦理轉院，但須在規(guī)定時限內(nèi)補辦轉診轉院申請手續(xù)。城鄉(xiāng)居民參保人員未辦理轉診轉院所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌地區(qū)可以采取增加起付線、降低報銷比例等方式進行引導規(guī)范。

第五十五條參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外短期停留期間因突發(fā)疾病急診住院治療的,應由就醫(yī)醫(yī)院出具參保人員住院診斷證明，發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。

參保人員在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于《社會保險法》規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的情形，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第五十六條各統(tǒng)籌地區(qū)應創(chuàng)造條件，加快推進異地就醫(yī)即時結算。

第六章 醫(yī)療待遇審核和結算

第一節(jié) 費用申報

第五十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍包括普通門診統(tǒng)籌費用、門診特殊慢性病費用、住院費用和生育醫(yī)療費用以及統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度規(guī)定的其它醫(yī)療費用。

第五十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用申報包括刷卡結算與零星報銷兩種方式。

第五十九條 城鄉(xiāng)居民持醫(yī)保證（卡）到基層醫(yī)療站點進行門診就醫(yī)，基層醫(yī)療站點匯總本站點就醫(yī)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用匯總表》（樣表十），按照約定時間（每周、每月）向歸屬的基層醫(yī)療機構或代辦機構申報。

基層醫(yī)療機構或代辦機構審核、匯總所轄基層醫(yī)療站點申報的醫(yī)療費用，將申報醫(yī)療費用錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用申報軟件系統(tǒng)，聯(lián)網(wǎng)上傳到經(jīng)辦機構進行申報。

具備條件的地區(qū)，可以在基層醫(yī)療站點直接實現(xiàn)刷卡結算和醫(yī)療費用申報，并結合醫(yī)療費用結算方式實現(xiàn)與基層醫(yī)療機構定期結算的關聯(lián)。

第六十條已建立跨統(tǒng)籌區(qū)域的異地結算機制的經(jīng)辦機構，委托就醫(yī)地經(jīng)辦機構接受本統(tǒng)籌區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的刷卡結算費用申報，由其代為審核醫(yī)療費用，并墊付報銷費用，兩地經(jīng)辦機構按照約定進行定期結算。

第二節(jié)刷卡結算

第六十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)藥機構刷卡就醫(yī)購藥，定點醫(yī)藥機構應確認其待遇享受資格，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構因門診、門特及住院（含生育）等就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，可通過經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的信息聯(lián)網(wǎng)實時申報，參保人員只需負擔個人自負部分，應由醫(yī)療保險基金報銷部分由經(jīng)辦機構定期與定點醫(yī)療機構按照約定的結算方式進行結算。

第六十二條統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員刷卡結算醫(yī)療費用結算單格式和項目，具體包括：

1.個人基本信息：姓名、性別、出生年月、醫(yī)保個人編號、居民身份證號、醫(yī)保類型、人員類別、參保地；

2.就醫(yī)相關信息：醫(yī)療機構名稱、就醫(yī)地、醫(yī)療機構等級、就醫(yī)類別、入院時間、出院時間、刷卡結算時間、入院診斷、出院診斷；

3.費用結算信息：醫(yī)療費用總額、自費金額、超限額以上費用、自付金額、進入結算費用總金額、本次起付標準、基本統(tǒng)籌基金支付、大病保險基金支付、民政救助支付、個人賬戶支付、醫(yī)保支付金額合計、個人現(xiàn)金支付、個人自付合計；

4.費用結構信息：甲類費用、乙類費用、丙類費用、自費費用、超限額以上費用；

5.年度待遇累計信息：已住院次數(shù)、基本統(tǒng)籌基金累計支付、大病保險基金累計支付、民政救助累計支付。

異地就醫(yī)還須在異地就醫(yī)平臺統(tǒng)一生成異地就醫(yī)申請?zhí)枴?/p>

第六十三條定點醫(yī)藥機構通過信息聯(lián)網(wǎng)將參保人員就醫(yī)購藥費用明細等就醫(yī)診療信息實時上傳經(jīng)辦機構進行申報，經(jīng)辦機構通過信息系統(tǒng)回傳信息實時監(jiān)控、智能審核。

基層醫(yī)療機構暫未實現(xiàn)實時聯(lián)網(wǎng)，應定期導出費用申報軟件系統(tǒng)的參保人員就醫(yī)數(shù)據(jù)信息，將參保人員就醫(yī)數(shù)據(jù)信息報送經(jīng)辦機構，經(jīng)辦機構收到后通過回寫信息在信息系統(tǒng)進行確認。

第三節(jié)零星報銷

第六十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因異地安置、異地急診、轉診轉院等原因發(fā)生的異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，或者因急診搶救在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，未實現(xiàn)刷卡即時結算的，先由個人全額墊付，并在治療終結后90天內(nèi)，持醫(yī)保證（卡）和相關申報材料（戶口簿或身份證復印件、醫(yī)保證、卡復印件、銀行卡號、醫(yī)療費票據(jù)原件、費用清單、出院小結、轉診轉院申請表等），填寫《基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷申請表》（樣表十一）進行醫(yī)療費用的零星報銷申報。

第六十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員進行零星報銷原則上按以下兩種方式進行，各地也可結合結算方式，采取其他便民快捷的方式進行。

1、到代辦機構申報：

參保人員在規(guī)定時間持醫(yī)保證（卡）和相關申報材料到代辦機構申報，由其將參保人員申報材料匯總整理后，填寫《基本醫(yī)療保險費用零星報銷申請表》（樣表十一），向經(jīng)辦機構進行申報。

經(jīng)辦機構可以根據(jù)醫(yī)療費用金額或者參保群體合理劃分經(jīng)辦機構和代辦機構零星報銷醫(yī)療費用職責，并由經(jīng)辦機構統(tǒng)一進行零星報銷醫(yī)療費用審核和基金支付。

2、由協(xié)辦機構代為申報：

在校學生等特殊人群，可在規(guī)定時間持醫(yī)保證（卡）和相關申報材料到協(xié)辦機構申報，由協(xié)辦機構將參保人申報材料匯總整理后，填寫《基本醫(yī)療保險費用零星報銷申請表》（樣表十一），統(tǒng)一向經(jīng)辦機構進行申報。

3、參保人員也可以在規(guī)定時間內(nèi)持醫(yī)保證（卡）和相關申報材料到經(jīng)辦機構進行申報。

第六十六條經(jīng)辦機構收到申報單位（或個人）零星報銷材料后，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)完成初審、復審，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)打印醫(yī)療費用結算單（格式和項目同刷卡結算醫(yī)療費用結算單）后，由財務人員按結算單上的應支付金額撥付給參保人員。

第四節(jié) 費用審核

第六十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇審核應執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度規(guī)定，按照全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準（以下簡稱“三大目錄”）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議的規(guī)定進行。

第六十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇審核方式包括自動審核與人工審核兩種方式。

1.自動審核：經(jīng)辦機構根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保審核標準在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設定自動審核規(guī)則，將定點醫(yī)藥機構上傳（上報）的申報就醫(yī)信息在醫(yī)保信息系統(tǒng)自動實現(xiàn)費用審核，確定可報銷醫(yī)療待遇金額。

2.人工審核：經(jīng)辦機構接收參保人員、代辦機構（協(xié)辦機構）申報的醫(yī)療費用材料后，須按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的審核標準，由經(jīng)辦人員按申報費用信息進行人工審核，確定可報銷醫(yī)療待遇金額。

第六十九條經(jīng)辦機構根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員類別、就醫(yī)類型(門診、門特、住院等)、就醫(yī)醫(yī)院級別（三級、二級、一級）設定的起付線、封頂線和報銷比例，以及選擇的審核方式審核后最終核定城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒箐N金額。

第七十條 經(jīng)辦機構可按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保審核標準，結合醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)推進進度，在醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)中設置一定的篩查指標（次均費用、大型設備檢查率、貴重藥品使用率、自費率等），通過醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)對參保人員就醫(yī)待遇自動進行事前、事中和事后的全程篩查，規(guī)范和健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)管環(huán)節(jié)。

第七十一條經(jīng)辦機構可根據(jù)監(jiān)控指標分析醫(yī)療費用支付情況，建立健全誠信等級機制，對出現(xiàn)醫(yī)療費用較高、增長較快、誠信紀錄進入警示級別等狀況的定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)（藥）師、參保人員列入重點監(jiān)控對象，提高醫(yī)療保險監(jiān)控效率。

第五節(jié)總額控制

第七十二條按照《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）要求, 遵循保障基本、科學合理、公開透明、激勵約束和強化管理的原則，經(jīng)辦機構要在本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖腩A算的基礎上進一步強化支出預算，將支出預算與總額控制相結合，開展復合式付費方式改革。

第七十三條根據(jù)《基本醫(yī)療保險總額控制經(jīng)辦規(guī)程》（人社廳發(fā)〔2012〕113號）文件精神，經(jīng)辦機構應按照總額控制的工作程序，以年度基金支出預算為依據(jù)，確定總額控制的工作目標，經(jīng)辦流程如下：

1.確定年度總額控制方案，包括基金支出預算總額、基金支出總額控制指標、所有定點醫(yī)療機構的總額控制指標，以及總額控制指標的分配原則、費用結算與清算的超支分擔與結余留用原則等內(nèi)容。

2.根據(jù)定點醫(yī)療機構提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務的數(shù)量與質量，結合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設置、醫(yī)藥分開、分級醫(yī)療服務體系建設等因素，通過協(xié)商談判機制確定定點醫(yī)療機構的總額控制指標。

3.監(jiān)控定點醫(yī)療機構總額控制指標的執(zhí)行情況，如遇特殊情況（重大政策調(diào)整、定點醫(yī)療機構重大變動等）可在年度中間調(diào)整定點醫(yī)療機構的總額控制指標。

4.按照超支分擔、結余留用的原則，結合定點醫(yī)療機構的年度考核情況，確定年終基金清算方案，包括超支分擔的比例及特殊情況的補償?shù)葍?nèi)容。

第七十四條經(jīng)辦機構根據(jù)本地區(qū)基金運行狀況、經(jīng)辦資源與服務能力、定點醫(yī)療機構監(jiān)管情況等因素，在實行總額控制的基礎上，選擇按服務項目付費、按服務單元付費、按總額預付付費、按人頭付費、按病種付費以及按定額付費和按限額付費等多種方式相結合的復合型付費方式。

第六節(jié)費用結算

第七十五條經(jīng)辦機構對于定點醫(yī)藥機構刷卡結算的醫(yī)療費用經(jīng)系統(tǒng)審核后，根據(jù)服務協(xié)議約定的付費方式與結算方式，定期與定點醫(yī)藥機構進行費用結算。

費用結算根據(jù)結算方式的不同，可以分為預付制與后付制兩種：

1.預付制：經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)療服務行為的可計量參數(shù)（覆蓋人數(shù)、服務量、單元平均費用等），通過協(xié)商談判，預付醫(yī)療服務方固定費用的結算方式，按總額預付付費、按人頭付費屬于預付制結算方式。

2.后付制：經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)療服務行為發(fā)生后產(chǎn)生的實際醫(yī)療費用，對于符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬膱箐N范圍內(nèi)的部分，給予定期支付的結算方式，按服務項目付費、按服務單元付費屬于后付制結算方式。

經(jīng)辦機構應探索費用結算的預付制與后付制相結合，推行混合結算方式，以消除某一結算方式的負面效應而保留綜合優(yōu)勢。按病種付費以及按定額付費、按限額付費既可以預付制結算也可以后付制結算。

第七十六條經(jīng)辦機構應根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌制度（門診、門特、住院）與定點醫(yī)療機構的級別、類別，結合醫(yī)保服務監(jiān)控能力選擇不同的付費方式和結算方式進行費用結算。

1.門診統(tǒng)籌制度：經(jīng)辦機構對基層醫(yī)療機構可采用按總額預付付費、人頭付費等多種方式進行費用結算，經(jīng)辦中要注重科學測算、合理確定人頭付費標準，并精確計算有效服務量。對基層醫(yī)療機構以上的定點醫(yī)療機構可采用按服務項目付費，刷卡結算即時進行費用結算，零星報銷后付制進行費用結算。

2.門特統(tǒng)籌制度：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病人實行資格登記，經(jīng)辦機構可采用按病種付費為主，其它付費方式為輔的后付制費用結算方式。

因門特診療的定點醫(yī)療機構多為專科醫(yī)院，經(jīng)辦機構也可采用總額預付的付費方式，即確定年度服務總量與總支付額度，以此為限，結余留存，超支不補進行預付。經(jīng)辦機構應加強對實行總額預付定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，采取有效措施保證醫(yī)療服務質量。

3.住院統(tǒng)籌制度：逐步推進以按病種付費為主的多元復合支付方式，鼓勵各地完善按人頭、按床日、總額控制等多種付費方式，各地可根據(jù)本地實際情況，合理組合付費方式與結算方式，探索有效控制醫(yī)療費用合理增長的激勵約束機制。

第七十七條經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構的年度總額控制指標，按月平均分配或參照歷年月度醫(yī)療費用變動規(guī)律進行分配，合理確定定點醫(yī)療機構的月度醫(yī)療費用結算指標。

經(jīng)辦機構按月匯總核定的定點醫(yī)療機構結算金額，與月度結算指標比較，節(jié)余滾存，超支緩付。

經(jīng)辦機構在年度結束后，匯總核定的定點醫(yī)療機構結算總金額，未超過總額控制指標，按照年度費用清算確定的留用比例進行基金支付；超過總額控制指標的，按照年度費用清算確定的分擔比例進行費用結算。

第七十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉診轉院實行登記制度，經(jīng)辦機構可結合轉院轉診率考核定點醫(yī)療機構的醫(yī)療技術水平和危重病人的收治情況，以及是否存在推諉病人現(xiàn)象。

經(jīng)辦機構在進行醫(yī)療費用結算時，可將定點醫(yī)療機構轉診轉院后產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用計入該定點醫(yī)療機構的總額控制指標中，在月度或年度清算時進行核減，推動定點醫(yī)療機構之間建立雙向轉診制度。

第七十九條根據(jù)國務院辦公廳《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》，將基層醫(yī)療機構及一體化管理的基層醫(yī)療站點的門診掛號費、門診診查費、注射費以及藥事服務費合并為一般診療費。經(jīng)辦機構對基層醫(yī)療機構及其所屬的基層醫(yī)療站點申報的一般診療費基金支付部分，可以總額預算、分期據(jù)實支付的方式，定期支付給基層醫(yī)療機構及其所屬基層醫(yī)療站點。

第七章 基金財務管理

第一節(jié)收入管理

第八十條經(jīng)辦機構設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費收入賬戶（以下簡稱“收入戶”）。經(jīng)辦機構根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人不同繳費方式做如下處理：

1.委托扣款方式：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員與經(jīng)辦機構、協(xié)議銀行簽訂三方委托服務協(xié)議，由協(xié)議銀行根據(jù)經(jīng)辦機構確認的扣款信息從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員約定的個人結算賬戶中主動扣款，并將扣款成功信息回傳經(jīng)辦機構，扣款資金由協(xié)議銀行實時歸集到經(jīng)辦機構收入戶。

協(xié)議銀行應通過網(wǎng)上銀行、語音電話、短信通知等方式將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費扣款信息（成功/失敗，金額，時間）告知參保人員。

2.pos機收款方式：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員使用協(xié)議銀行設置的pos機繳費，通過輸入醫(yī)保個人編號關聯(lián)本人的繳費申報信息，持指定銀行卡刷卡實現(xiàn)扣款，留存pos機扣款憑條，扣款資金由協(xié)議銀行實時歸集到經(jīng)辦機構收入戶。

3.銀行柜臺收款方式：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員到經(jīng)辦機構指定的協(xié)議銀行通過柜臺辦理繳費，資金由協(xié)議銀行當日歸集到經(jīng)辦機構收入戶。

第八十一條按照社會保險基金的財務管理制度，經(jīng)辦機構不得以現(xiàn)金方式收取醫(yī)療保險費，代辦機構、協(xié)辦機構通過現(xiàn)金收款方式代收的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，由代辦機構、協(xié)辦機構按照經(jīng)辦機構規(guī)定的時限直接繳存到指定的協(xié)議銀行。

協(xié)議銀行通過與經(jīng)辦機構的聯(lián)網(wǎng)專線，取得代辦機構、協(xié)辦機構代收的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的繳費申報信息與匯總金額，作為收款依據(jù)完成收款。協(xié)議銀行將收款信息（成功/失敗，金額，時間）回傳經(jīng)辦機構，資金由協(xié)議銀行當日歸集到經(jīng)辦機構收入戶。

有條件的也可通過協(xié)議銀行從代辦機構、協(xié)辦機構指定銀行賬戶劃款方式完成收款。

第八十二條經(jīng)辦機構于每月月底將收入戶資金（包含利息）全部歸集到財政部門設立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶（以下簡稱“財政專戶”）。

第八十三條年度集中繳費期結束后一個月內(nèi)，經(jīng)辦機構匯總參保人數(shù)后，向財政部門申請撥付補助資金。

第八十四條經(jīng)辦機構應定期與財政部門、民政部門、計生部門及協(xié)議銀行進行對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，及時修正，調(diào)整相符。

第二節(jié)支出管理

第八十五條經(jīng)辦機構設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出賬戶（以下簡稱“支出戶”），主要用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用。

第八十六條經(jīng)辦機構于每月月末根據(jù)基金支出情況制定下月用款計劃報財政部門審核，并從支出戶確認基金到賬情況。

第八十七條經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構應按照服務協(xié)議的約定，原則上按月進行定期費用結算，經(jīng)辦機構將發(fā)生的醫(yī)療報銷費用進行審核確認（有條件的可在信息系統(tǒng)實現(xiàn)向定點醫(yī)藥機構回傳醫(yī)療費用支付數(shù)據(jù)信息），將資金支付信息傳送到協(xié)議銀行，將資金撥付給定點醫(yī)藥機構。

基層醫(yī)療機構也應按照協(xié)議及時將資金撥付給所屬的基層醫(yī)療站點。

第八十八條經(jīng)辦機構對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員通過零星報銷的待遇支付申請復核無誤后應及時辦理基金支付。經(jīng)辦機構與協(xié)議銀行簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用代發(fā)服務協(xié)議，通過聯(lián)網(wǎng)業(yè)務財務一體化將醫(yī)保支付費用由協(xié)議銀行將資金直接轉入城鄉(xiāng)居民個人結算賬戶。

申請城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費用報銷的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員應在費用申報時（也可在參保登記時）登記本人銀行賬戶信息。

第八十九條經(jīng)辦機構補助下級支出、上解上級支出和其他支出等款項，根據(jù)規(guī)定從支出戶劃撥。

第九十條經(jīng)辦機構根據(jù)協(xié)議銀行單據(jù)，將支出與退票情況進行核實，對因定點醫(yī)藥機構及參保人員銀行開戶信息錯誤造成退票的，核實其銀行開戶信息，重新辦理支付。

第三節(jié)會計核算

第九十一條經(jīng)辦機構根據(jù)基金收入情況，進行會計核算：

1.對個人繳費收入，以協(xié)議銀行單據(jù)、繳費收據(jù)、《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費到賬情況匯總表》作為原始憑證，填制記賬憑證；

2.對“收入戶存款”、“支出戶存款”生成的利息，以協(xié)議銀行遞送的利息單據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證；

3.對補助、資助收入，根據(jù)各級財政部門和民政部門、計生部門資金撥款憑證及銀行單據(jù)等原始憑證，填制記賬憑證。

第九十二條經(jīng)辦機構根據(jù)基金支出情況，進行會計核算：：

1.對醫(yī)療費用支出，根據(jù)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費支付審批表》，以協(xié)議銀行單據(jù)及《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出退票明細表》（樣表十二）等原始憑證，填制記賬憑證；

2.對補助下級、上解上級和其他支出等，以協(xié)議銀行單據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證。

第九十三條經(jīng)辦機構根據(jù)收款、付款憑證，按照業(yè)務發(fā)生順序逐筆登記銀行存款日記賬，再按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。

第九十四條每月月末，收到協(xié)議銀行賬戶對賬單后，經(jīng)辦機構與協(xié)議銀行存款日記賬核對，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將現(xiàn)金日記賬、銀行存款日記賬、明細分類賬與總分類賬核對。

經(jīng)辦機構根據(jù)總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、年度會計報表。

第九十五條經(jīng)辦機構應建立銀行賬戶監(jiān)控系統(tǒng)和風險預警系統(tǒng)，通過信息聯(lián)網(wǎng)實時監(jiān)控賬戶資金，確保基金劃撥及時、準確，切實保證基金安全。

第四節(jié)基金預算

第九十六條 經(jīng)辦機構根據(jù)《國務院關于試行社會保險基金預算的意見》，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)情況，編制下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算草案（以下簡稱“基金預算草案”）。

第九十七條經(jīng)辦機構負責編制基金預算草案，基金預算草案包含收入預算草案與支出預算草案。

收入預算草案要與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，與城鄉(xiāng)居民可支配收入的增長幅度相協(xié)調(diào)。

支出預算草案應嚴格按照規(guī)定的支出范圍、項目和標準進行測算，綜合考慮當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)?；饘嶋H支付情況，結合參保人數(shù)和年齡結構變化、政策調(diào)整及醫(yī)療費用的合理增長等影響支出變動因素。

第九十八條按照《關于做好人社系統(tǒng)承擔的2010年度醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的通知》，統(tǒng)籌基金累計結余在6至9個月平均支付水平的，應當編制基金平衡預算；超過15個月平均支付水平的，當年可編制赤字預算，以提高待遇水平，限期釋放過多的結余。

第九十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算（以下簡稱“基金預算”），由社會保險行政部門和財政部門匯總、審核后，聯(lián)合報當?shù)厝嗣裾畬徟?，報上級社會保險行政部門和財政部門。

經(jīng)辦機構將當?shù)厝嗣裾鷾屎蟮幕痤A算草案報上級經(jīng)辦機構。

第一○○條經(jīng)辦機構應及時分析基金預算執(zhí)行情況，查明收支變化原因。預算年度結束后，應對本年度基金預算執(zhí)行情況進行分析評估，編制基金預算執(zhí)行情況報告。

基金預算不得隨意調(diào)整。由于執(zhí)行中特殊情況需要增加支出或減少收入，與預算偏差較大的，經(jīng)辦機構要及時編制基金預算調(diào)整方案，由社會保險行政部門和財政部門匯總、審核后，聯(lián)合報當?shù)厝嗣裾畬徟?/p>

第五節(jié)基金決算

第一○一條經(jīng)辦機構根據(jù)決算編制工作要求，于年度結束后核對各項收支，清理往來款項，同協(xié)議銀行、財政專戶對賬，并進行年終結賬。

第一○二條經(jīng)辦機構根據(jù)本年度各賬戶余額，編制年終決算資產(chǎn)負債表和有關明細表，編寫報表附注及收支情況說明書，對重要指標進行財務分析，形成年度會計決算報告，由社會保險行政部門和財政部門匯總、審核后，聯(lián)合報當?shù)厝嗣裾畬徟瑘笊霞壣鐣ｋU行政部門和財政部門。

經(jīng)辦機構將當?shù)厝嗣裾鷾屎蟮幕饹Q算草案報上級經(jīng)辦機構。

第八章信息管理

第一節(jié)信息系統(tǒng)

第一○三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設應按照“金保工程”要求，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一指導、分步實施、分級承擔、分級管理。

市、縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦職能實行分級管理，縱向聯(lián)通實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

第一○四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)應涵蓋登記、申報、征收、審核、結算、會計、統(tǒng)計、稽核和檔案等一系列主要業(yè)務環(huán)節(jié)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦實現(xiàn)精確管理提供信息化的支撐平臺。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)還應建立與相關部門（人社、衛(wèi)生計生、民政、財政、統(tǒng)計、公安等）、服務機構（醫(yī)療機構、金融機構）的信息交換平臺，橫向對接實現(xiàn)信息交換。

第一○五條依據(jù)《社會保險網(wǎng)上公共服務業(yè)務規(guī)程》，經(jīng)辦機構應將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保納入當?shù)厣鐣Ｕ瞎卜掌脚_體系中，通過網(wǎng)上業(yè)務經(jīng)辦為城鄉(xiāng)居民提供參保登記、繳費申報、待遇申報等經(jīng)辦服務。

第一○六條各級經(jīng)辦機構應配合信息部門，加快推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化建設，各級經(jīng)辦機構應按照人社部的相關要求，加快推動社會保障卡的制卡、發(fā)卡工作，盡快覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。

各級經(jīng)辦機構應積極拓展社會保障卡應用領域（加載金融功能），構建社會保障卡公共應用環(huán)境，以社會保障卡為載體推行持卡繳費、刷卡結算、劃卡查詢等便民服務，提高經(jīng)辦效率。

第一○七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應注意統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口、信息編碼與交換格式，實現(xiàn)經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構信息資源的有效共享。

第二節(jié)數(shù)據(jù)管理

第一○八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)管理應采取“大集中”的方式，即按照“數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸”的原則，在設區(qū)市以上建立數(shù)據(jù)管理中心，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，實施集中管理，逐步將數(shù)據(jù)整合到省級。

第一○九條市級經(jīng)辦機構應建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)的管理制度，明確各級經(jīng)辦機構的數(shù)據(jù)使用權限（查詢權、下載權、修改權、刪除權），指導、監(jiān)督經(jīng)辦機構對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)的管理與使用。

第一一○條為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保信息的準確性，經(jīng)辦機構應建立與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保信息的定期比對機制。市級經(jīng)辦機構應組織開展全市范圍內(nèi)的參保信息比對工作。

第一一一條經(jīng)辦機構應按照《關于開展醫(yī)療保險生育保險聯(lián)網(wǎng)指標上報工作的通知》要求，開展指標數(shù)據(jù)的采集、審核、轉換以及數(shù)據(jù)質量檢查，并將交換庫數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)質量檢查表按規(guī)定上報。

第三節(jié)統(tǒng)計與分析

第一一二條經(jīng)辦機構應定期根據(jù)統(tǒng)計指標和統(tǒng)計分組，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)進行整理加工，建立統(tǒng)計臺賬，依據(jù)《社會保險統(tǒng)計報表制度》要求，編制統(tǒng)計報表，具體內(nèi)容如下：

1.按照人力資源和社會保障部門、財政部門、統(tǒng)計部門規(guī)定的格式編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保情況、基金征繳、財政補貼、醫(yī)保待遇等統(tǒng)計報表；

2.按照上級要求編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關業(yè)務報表。

第一一三條經(jīng)辦機構應建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬倪\行分析制度，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)計臺賬和統(tǒng)計報表，以及各項分析指標，定期對參保人員結構，基金收入、支出、結余，醫(yī)療費用支出結構等情況進行分析，根據(jù)分析結果撰寫運行分析報告。

建立和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹁阒贫?，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的運行狀況綜合分析作出政策性建議，支持宏觀決策。

第一一四條經(jīng)辦機構應按照《社會保險法》第七十條的規(guī)定，定期向社會公布城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保情況及城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С?、結余和收益情況。

第九章稽核與監(jiān)督

第一節(jié)外部稽核

第一一五條根據(jù)《社會保險法》、《社會保險稽核辦法》，經(jīng)辦機構應依法對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人享受待遇情況和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況進行核查。鼓勵有條件的經(jīng)辦機構創(chuàng)新經(jīng)辦管理方式，通過政府購買服務，引進社會力量參與監(jiān)督管理。

第一一六條經(jīng)辦機構按照年度稽核工作計劃，采取以下方式確定稽核對象：

1.從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記數(shù)據(jù)庫中隨機抽取確定；

2.根據(jù)日常工作中發(fā)現(xiàn)的異常情況確定，聯(lián)網(wǎng)結算的統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控異常數(shù)據(jù)情況確定；

3.根據(jù)舉報投訴、有關部門轉辦、上級交辦和異地協(xié)查信函等確定；

4.根據(jù)特定的對象和內(nèi)容，例如專項治理、集中檢查等進行確定。

第一一七條經(jīng)辦機構開展稽核工作的具體內(nèi)容包括：

1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員依法享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇等情況：

（1）是否偽造、變造有關證明材料參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；

（2）是否偽造、變造有關認定憑證，騙取財政補貼資格；

（3）是否將本人參保（就醫(yī)）憑證轉借他人或冒用他人參保（就醫(yī)）憑證就醫(yī)；

（4）是否串通醫(yī)務人員大量配取與病情或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險用藥規(guī)定不符藥品的行為；

（5）是否偽造、變造病歷，處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)；

（6）是否轉手倒賣藥品，騙取醫(yī)?；?；

（7）違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的其他情況。

2、定點醫(yī)藥機構遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關規(guī)定和履行服務協(xié)議情況：

（1）是否認真校驗參保人員醫(yī)療保險證件，是否允許或誘導非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；

（2）是否將不符合住院條件的參保人員收住入院或將不符合出院條件的參保人員辦理出院；

（3）是否通過偽造、變造等手段將非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、保健品或其他用品納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍；

（4）是否按處方劑量規(guī)定配藥，病例記載是否清楚、完整、規(guī)范，與發(fā)生的醫(yī)療費及病情是否相符；

（5）是否提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等材料；

（6）是否向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務和過度醫(yī)療服務；

（7）是否違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金損失；

（8）是否轉借、倒賣定點賬號或票據(jù)給非定點醫(yī)藥機構使用；

（9）違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的其他情況。

第一一八條稽核可分為日?；?、專項稽核和舉報稽核。開展稽核工作時，可采取與定點醫(yī)藥機構的直通信息網(wǎng)絡實時監(jiān)控的方式，或者實地核查、約談問詢、錄音錄像等稽核方式獲取相關證據(jù)材料，并根據(jù)情況和《社會保險法》規(guī)定提出處理建議。

第一一九條 經(jīng)辦機構可采取的稽核處理如下：

1.對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員違反規(guī)定，以變造有關證明材料，轉借他人醫(yī)保證（卡），倒賣醫(yī)保藥品或其他手段騙取醫(yī)療待遇等情況的，除追回城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鐾猓鶕?jù)情節(jié)輕重作如下處理：

（1）將參保人員納入重點監(jiān)控對象，對其今后發(fā)生的醫(yī)療費用實行重點審核和重點監(jiān)控；

（2）應停止支付，并追回騙取的醫(yī)療待遇；

（3）報請社會保險行政部門依法處罰，情節(jié)嚴重移交司法機關進一步處理；

（4）對于聯(lián)網(wǎng)結算可以暫停參保人員的聯(lián)網(wǎng)結算資格，改為其他結算方式；或根據(jù)醫(yī)療保險管理規(guī)定暫停其一定時間的醫(yī)療保險待遇。

2.對醫(yī)療保險服務機構和醫(yī)保服務醫(yī)（藥）師違反服務協(xié)議，以欺詐、偽造證明資料、醫(yī)療文書或其他手段騙取基金等情況的，除追回城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鐾猓鶕?jù)情節(jié)輕重根據(jù)《定崗醫(yī)師管理暫行辦法》等規(guī)定可作如下處理：

（1）暫停醫(yī)保服務醫(yī)（藥）師為參保人員服務的資格；

（2）暫停一個時期或直至解除定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議；

（3）報請社會保險行政部門依法處理；

（4）情節(jié)嚴重移交司法機關進一步處理。

第二節(jié)內(nèi)部監(jiān)督

第一二○條經(jīng)辦機構應建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，完善工作機制，通過內(nèi)部監(jiān)督對經(jīng)辦操作的合規(guī)性、準確性進行檢查，防范經(jīng)辦風險。

經(jīng)辦機構應以加強風險控制為原則，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦流程科學設置業(yè)務部門，合理劃分經(jīng)辦職能。

第一二一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督的主要內(nèi)容包括：

1.參保繳費監(jiān)督：包括檢查登記材料的真實性和完整性。

2.待遇支付監(jiān)督：包括檢查就醫(yī)登記、待遇申報、待遇審核支付及協(xié)議管理的合規(guī)性。

3.財務監(jiān)督：包括檢查基金收入、支出憑證，會計賬簿，核對賬證是否相符。

4.信息系統(tǒng)監(jiān)督：包括業(yè)務操作、技術維護、數(shù)據(jù)管理、網(wǎng)絡安全等內(nèi)容。

5.經(jīng)辦機構規(guī)定需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。

第一二二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督的監(jiān)督方法包括日常核對法、隨機或重點抽查法、面詢法、網(wǎng)上監(jiān)督法等。

經(jīng)辦機構對于內(nèi)部監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題應提出整改意見，并跟蹤監(jiān)督落實情況。

第十章綜合管理

第一節(jié)權益記錄

第一二三條 根據(jù)《社會保險個人權益記錄管理辦法》，經(jīng)辦機構應按照及時、完整、準確、安全、保密的原則，分別建立參保登記、繳納費用、就醫(yī)約定、待遇支付等個人權益信息數(shù)據(jù)庫，并做好個人權益信息的管理與維護。

第一二四條 按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》規(guī)定，經(jīng)辦機構應提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人權益記錄查詢服務，并按規(guī)定提供參保繳費、待遇享受等書面證明。

經(jīng)辦機構應利用信息化手段，建立多形式、全方位的查詢服務平臺，通過代辦機構或基層代辦點的服務終端或者電話、網(wǎng)絡、手機短信等方式，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員提供方便、快捷的查詢服務。

第二節(jié)檔案管理

第一二五條經(jīng)辦機構應按照《檔案法》及《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定（試行）》等法規(guī)規(guī)定，建立、健全檔案工作規(guī)章制度，設專兼職人員負責檔案管理。

經(jīng)辦機構或代辦機構負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記原始資料的歸檔立卷。經(jīng)辦機構應按照《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)范》做好參保檔案的歸檔、立卷、整理、統(tǒng)計工作，并指導代辦機構做好參保檔案管理工作。

第一二六條根據(jù)《城鄉(xiāng)居民社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)范》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案可分為業(yè)務檔案、財務檔案及其它檔案。

1.業(yè)務檔案包括參保登記、繳費結算、費用申報、待遇審核支付、統(tǒng)計、稽核等業(yè)務有關的業(yè)務檔案資料。

2.財務檔案包括會計憑證、會計賬簿、資產(chǎn)負債表和基金收支表等會計報表、基金預決算等其他會計資料。

3.其它檔案指與業(yè)務經(jīng)辦有關的文書檔案（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議等），以及各項業(yè)務形成的電子檔案等。

第一二七條經(jīng)辦機構應妥善管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員繳費資料、與待遇支付相關的憑證資料以及各類業(yè)務臺帳、統(tǒng)計報表、會計檔案等原始資料，分類整理、規(guī)范裝訂，確定保管期限，并做好電子文檔的備份工作。

檔案資料的調(diào)閱要履行申請審批程序，經(jīng)辦機構要遵照“記錄一生”的要求，確保各類業(yè)務檔案的有序完整。

第十一章 附 則

第一二八條 經(jīng)辦機構各內(nèi)設業(yè)務部門根據(jù)授權批準的范圍、權限、程序、責任等嚴格行使職權和承擔責任，經(jīng)辦人員在授權范圍內(nèi)辦理業(yè)務。

各項業(yè)務必須手續(xù)完備，業(yè)務憑證必須有經(jīng)辦人、復核人、審批人的簽名，各部門、各崗位間相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。

第一二九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金?？顚Ｓ茫坏脭D占和調(diào)劑。

第一三○條本規(guī)程由贛州市醫(yī)療保險事業(yè)管理局負責解釋。

第一三一條本規(guī)程自2017年1月1日起施行。

附件

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦規(guī)程業(yè)務樣表

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息變更登記表

3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關系注銷登記表

4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補（換）證申請表

5.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費申報核定表

6.社會保險繳費通知單

7.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費情況統(tǒng)計表

8.基本醫(yī)療保險住院人員身份確認單

9.基本醫(yī)療保險異地安置申請表

10.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用匯總表

11.基本醫(yī)療保險費用零星報銷申請表

12.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出退票明細表