贛市人社發(fā)〔2016〕31號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局:

為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病管理，規(guī)范鑒定流程，明確鑒定和待遇標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

贛州市人力資源和社會保障局

2016年12月12日

（此件主動公開）

贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊

慢性病管理辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為保障參保人員門診特殊慢性病基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理工作，根據(jù)《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（贛府發(fā)〔2016〕28號）、《江西省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障工作的通知》（贛人社發(fā)〔2016〕49號）和《贛州市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施辦法》（贛市府發(fā)〔2016〕33號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊慢性病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

第三條 參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）所患疾病在規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍內(nèi)，均可申請辦理門診特殊慢性病，享受規(guī)定的門診特殊慢性病待遇。

第四條 門診特殊慢性病的鑒定和治療，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)規(guī)范、客觀真實(shí)、合理有效的原則。

第五條 市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)門診特殊慢性病管理制度、政策的制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門診特殊慢性病管理工作；各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊慢性病的組織鑒定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。

第二章 病種范圍及待遇

第六條 全市統(tǒng)一規(guī)范門診特殊慢性病種類、報銷比例及統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，具體如下：

Ⅰ類慢性?。ü?種）：（1）惡性腫瘤；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）地中海貧血（含輸血）。

Ⅱ類慢性病23種：（8）精神??；（9）血友?。唬?0）高血壓?。唬?1）糖尿??；（12）結(jié)核?。唬?3）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。üＨ?、搭橋術(shù)、支架植入術(shù)后）；（14）慢性心功能衰竭（心臟合并心功能不全Ⅱ級以上）；（15）慢性房顫；（16）心肌病(原發(fā)性)；（17）慢性肝炎；（18）慢性支氣管炎；（19）慢性阻塞性肺疾??；（20）慢性支氣管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性腎??；（23）腦卒中后遺癥；（24）癲癇；（25）重癥肌無力;（26）血吸蟲病；（27）兒童生長激素缺乏癥；（28）痛風(fēng)；（29）股骨頭壞死；（30）艾滋病。

Ⅰ類、Ⅱ類門診特殊慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為60%。其中，年度最高基金支付限額Ⅰ類與住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計(jì)算，統(tǒng)一為10萬元；Ⅱ類為5000元。門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保用藥診療范圍另行制定。

第三章 申辦程序

第七條 申辦原則。參保人員以縣（市、區(qū)）為單位按照屬地管理的原則進(jìn)行申辦。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診特殊慢性病鑒定。

第八條 申報地點(diǎn)。參保人員向所屬縣（市、區(qū)）二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。各縣（市、區(qū)）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況自行確定轄區(qū)內(nèi)慢性病鑒定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。

贛州市中心城區(qū)（章貢區(qū)、經(jīng)開區(qū)、蓉江新區(qū)）的參保人患慢性病由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)鑒定，具體如下：

（一）精神病由市第三人民醫(yī)院負(fù)責(zé)鑒定；結(jié)核病、慢性肝炎、血吸蟲病、艾滋病由市第五人民醫(yī)院負(fù)責(zé)鑒定。

（二）惡性腫瘤由市腫瘤醫(yī)院或三級綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)，慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管哮喘由市第五人民醫(yī)院或三級綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)，地中海貧血（含輸血）、癲癇、兒童生長激素缺乏癥由市婦幼保健院或三級綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)。

（三）其他門診特殊慢性病由三級綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)鑒定。

異地安置參保人員向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)院提出申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定后錄入醫(yī)保系統(tǒng)。

第九條 申報材料。參保人員攜帶本人身份證、醫(yī)保證，填寫《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申請審核表》，并按照《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定提交材料進(jìn)行申辦。申報材料必須由二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具原件，不能提供原件的需在復(fù)印件上加蓋醫(yī)院印章。

第十條 受理。慢性病鑒定機(jī)構(gòu)對參保人申報材料進(jìn)行登記備案，并對申報材料進(jìn)行審核。材料齊全并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定的，每月25 日匯總后向參保人參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送；材料不全的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性告知參保人員需補(bǔ)齊的材料；不符合申報條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性告知參保人員并退回申報材料。

第四章 鑒定管理

第十一條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診特殊慢性病鑒定小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長并負(fù)責(zé)管理。

第十二條 入選鑒定小組的專家應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）熟悉醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)和相關(guān)政策，具有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)，專業(yè)從業(yè)時間五年以上，在本專業(yè)領(lǐng)域有一定的影響力，具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱；

（二）具有高度責(zé)任心，能夠堅(jiān)持客觀、公正、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、誠實(shí)、廉潔地履行職責(zé)；

（三）近五年內(nèi)無違法違紀(jì)現(xiàn)象、無主要責(zé)任事故。

第十三條 鑒定專家經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，實(shí)施動態(tài)管理，一般任期3 年。

第十四條 鑒定專家如有下列行為之一的可隨時終止：

（一）利用鑒定專家的特殊身份和影響力，為有利益關(guān)系的醫(yī)院及參保人通過鑒定提供便利的；

（二）索取或接受相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)人員的財物、宴請或其他好處，影響鑒定公正性的；

（三）不負(fù)責(zé)任，弄虛作假，不能客觀公正履行職責(zé)的；

（四）無正當(dāng)理由，在聘任期內(nèi)拒絕承擔(dān)工作任務(wù)的；

（五）聘任期內(nèi)發(fā)生違法、違紀(jì)行為受到刑事處罰或受到黨紀(jì)、行政處分的。

第十五條 由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從鑒定小組中隨機(jī)抽取參加鑒定的專家，對慢性病進(jìn)行鑒定。

第十六條 門診特殊慢性病鑒定工作按以下程序進(jìn)行：

（一）鑒定機(jī)構(gòu)收集申報材料后，每月定期組織鑒定專家進(jìn)行鑒定；

（二）鑒定小組成員對門診特殊慢性病材料根據(jù)《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定進(jìn)行鑒定。每份申請材料需經(jīng)兩名鑒定小組成員分別提出意見；

（三）組長召集小組成員進(jìn)行集體評議，并簽署鑒定結(jié)論；

（四）鑒定機(jī)構(gòu)鑒定通過的材料予以簽字蓋章確認(rèn)，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核審定留存，建立個人門診特殊慢性病檔案，次月1日開始享受門診特殊慢性病待遇。鑒定未通過的材料，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具告知，并按原申報途徑退回參保人。

第十七條 鑒定的爭議處理。參保人員對定點(diǎn)醫(yī)院做出的鑒定有爭議時，可在鑒定結(jié)果下達(dá)之日起15天內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核。參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從各定點(diǎn)醫(yī)院中抽取相關(guān)專家進(jìn)行重新審定，審定結(jié)論為最終結(jié)論。確認(rèn)后及時通知申請人及其所在定點(diǎn)醫(yī)院。

第五章 就醫(yī)管理

第十八條 門診特殊慢性病就醫(yī)管理。

（一）醫(yī)院管理。參保人員申辦門診特殊慢性病時填寫的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為本人門診特殊慢性病就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地安置參保人員，在本人登記的異地安置二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診。

參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移的，新的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)提供慢性病門診相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，不需重新進(jìn)行確認(rèn)。

（二）用藥診療管理。參保人員的門診特殊慢性病用藥診療按《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病用藥診療范圍（試行）》的規(guī)定執(zhí)行。參保人員使用乙、丙類藥品診療時須按照政策個人分別需先行自付10%、20%后，再按醫(yī)療保險政策規(guī)定比例支付。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情需要，合理選擇門診特殊慢性病用藥診療，遵循先甲類后乙類的原則。對有限定使用范圍的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照使用范圍用藥，超范圍使用的醫(yī)療保險基金不予支付。

（三）額度管理。為既保證參保人員慢性病治療的需求，又引導(dǎo)參保人員合理使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，同時避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，參保人員每月門診處方量不超過30 日量。如因異地探親、旅游等特殊情況，由參保人提供相關(guān)證明材料（車票、機(jī)票等）原件及復(fù)印件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍撕?，處方用量可適當(dāng)延長，當(dāng)月門診處方量不超過60 日量，延長期不能重復(fù)開藥。

第六章 費(fèi)用結(jié)算

第十九條 門診特殊慢性病實(shí)行刷卡就醫(yī)結(jié)算。門診特殊慢性病統(tǒng)籌和大病基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，個人自付部分由參保人個人賬戶或現(xiàn)金支付。異地安置人員門診特殊慢性病費(fèi)用，由個人先行墊付后，再到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報銷。

第七章 監(jiān)督管理

第二十條 參保人員因弄虛假取得門診特殊慢性病資格的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)責(zé)令其退回騙取的醫(yī)療保險金，取消其門診特殊慢性病資格，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令其退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有違反社會保險法律、法規(guī)行為的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令改正。情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分。

第八章 附 則

第二十三條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條 本辦法自2017年1月1日起執(zhí)行。