贛市人社發(fā)〔2016〕32號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局：

現(xiàn)將《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

贛州市人力資源和社會保障局

2016年12月12日

（此件主動公開）

贛州市基本醫(yī)療保險

定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法

第一章總則

第一條 為了加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）的管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）、《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、《江西省人民政府關(guān)于取消和調(diào)整一批行政審批項目的決定》（贛府發(fā)〔2015〕13號）和《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(贛府發(fā)〔2016〕28號)、《江西省人力資源和社會保障廳關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的通知》（贛人社發(fā)[2016]40號）要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 目標(biāo)任務(wù)。全面取消人力資源社會保障部門實施的兩定資格審查項目，加強事中事后監(jiān)管，進一步完善經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和醫(yī)?；鹗褂眯剩玫貪M足參保人員的基本醫(yī)療需求。

第三條 基本要求。一是轉(zhuǎn)變行政管理方式，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)評估機制，營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭。二是合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)條件，統(tǒng)一評估規(guī)則和程序，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)條件與結(jié)構(gòu)分布，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)評估準(zhǔn)入和簽約行為，營造定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的良好環(huán)境，切實做到公平、公正、公開。三是強化監(jiān)管，建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督考核制度，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的評價和調(diào)查機制，完善退出機制，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，提高管理效率。四是優(yōu)化服務(wù)，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，加強定點服務(wù)協(xié)議管理，合理依規(guī)確定協(xié)議內(nèi)容條款，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，建立溝通協(xié)商和激勵約束機制，促進醫(yī)藥機構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。

第二章 定點規(guī)則

第四條 公開定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)具備的條件（見附件）。贛州市人力資源和社會保障局將結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H適時調(diào)整具體申請條件并及時公開。申請條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。

第五條 自愿申請。依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并如實提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費等方面的材料，配合所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（或受委托的第三方評估機構(gòu)）做好評估工作。

第六條 開展評估。受理申請后，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（或受委托的第三方評估機構(gòu)）提出評估方案，報同級人力資源社會保障部門后，按照《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估辦法》（見附件）組織開展評估工作。經(jīng)辦機構(gòu)（或受委托的第三方評估機構(gòu)）開展評估要注重聽取參保人員、專家、有關(guān)業(yè)務(wù)部門及行業(yè)協(xié)會等各方面意見，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。評估工作原則上每年集中進行一次。評估結(jié)果由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站向社會公示。

第七條 協(xié)商簽約。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果和公示情況，與醫(yī)藥機構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標(biāo)、具體付費方式、付費標(biāo)準(zhǔn)、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。

第八條 報備和公布。自申請、評估到完成簽約的時限，原則上不超過60個工作日，特殊情況需要延長時限的，需經(jīng)贛州市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)。經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)在協(xié)議簽訂后的7個工作日內(nèi)，報同級人力資源社會保障部門備案，縣（市、區(qū)）人力資源社會保障部門匯總后報贛州市人力資源和社會保障局備案，由贛州市人力資源和社會保障局對外發(fā)布。

贛州市人力資源和社會保障局在接受定點醫(yī)藥機構(gòu)備案后的15個工作日內(nèi)，將定點醫(yī)藥機構(gòu)名單報省人力資源社會保障廳，由省人力資源社會保障廳統(tǒng)一在廳門戶網(wǎng)站對外發(fā)布，接受社會監(jiān)督。

第九條 退出機制。各級人力資源社會保障部門將建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)監(jiān)督考核制度，把日常監(jiān)督檢查情況列入年度考核的重要內(nèi)容。年度考核“不合格”和涉及欺詐騙保行為的，將及時解除定點服務(wù)協(xié)議。本年度被解除定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)在本年度及下一年度內(nèi)不得重新申請定點。對已簽約的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)要建立常態(tài)化的解約退出機制，密切跟蹤，對履約能力進行動態(tài)評估，避免“一評定終身”。

第三章 定點程序

第十條 需申請基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)藥機構(gòu)，先按照《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評估表》（附件3）、《贛州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店綜合評估表》（附件4）進行自評，得分85分以上（含85分，其中門診醫(yī)療機構(gòu)得分80分以上）的可提出申請。

第十一條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、人力資源社會保障部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的定點申請材料的評估與備案工作。評估后，統(tǒng)一填報《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)備案表》（附件5）、《贛州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店備案表》（附件6）（同時上傳excel電子表格），以及《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評估表》、《贛州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店綜合評估表》等材料至贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局各一份。贛州市中心城區(qū)的基本醫(yī)療保險定點申請材料直接報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局各一份。

第十二條 贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局組織人員到實地針對材料的真實性進行考察核實。

第十三條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（或受委托的第三方評估機構(gòu)）提出評估方案，報同級人力資源社會保障部門后，按照《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估辦法》（見附件）組織開展評估工作。

第十四條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在同級人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站公示評估結(jié)果。

第十五條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在同級人力資源社會保障部門公示、備案后，按有關(guān)文件規(guī)定與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，開通醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

第四章動態(tài)協(xié)議管理

第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以通過長期協(xié)議與短期（年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法開展定點醫(yī)藥機構(gòu)的動態(tài)協(xié)議管理。經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務(wù)，購買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等可在長期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機構(gòu)一段時期（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、付費方式、付費辦法和標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要逐步建立定點醫(yī)藥機構(gòu)履約執(zhí)行情況核查驗收制度，細化核驗內(nèi)容指標(biāo)，并將核驗結(jié)果與醫(yī)保費用結(jié)算支付相掛鉤，履約核驗情況定期向社會公布。

第十八條 2015年12月底前已納入醫(yī)療保險定點的醫(yī)藥機構(gòu)，且在2015年度內(nèi)沒有發(fā)生違規(guī)的，從2016年起可簽訂長期（兩年）協(xié)議。2016年及以后新增的醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)，首次簽訂短期（一年）定點協(xié)議，連續(xù)兩年沒有發(fā)生違規(guī)行為的，可以簽訂長期（兩年）協(xié)議。

第五章 監(jiān)督管理

第十九條 協(xié)議履行監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對履行協(xié)議過程中出現(xiàn)的問題，要及時溝通、協(xié)商解決。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。

第二十條 行政監(jiān)督。各級人力資源社會保障部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，通過抽查、調(diào)查、約談等多種方式，定期或不定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、評估、簽約、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查，提出督查意見。對經(jīng)群眾舉報和媒體曝光，涉嫌違規(guī)行為的，要進行專項重點督查。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按要求如實及時提供相關(guān)情況。監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，應(yīng)提出整改意見，并依法依規(guī)作出處理決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移交公安機關(guān)。

第二十一條 社會監(jiān)督。人力資源社會保障部門要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，并按屬地管理原則對投訴舉報情況進行核查處理。探索建立第三方評價機制，可通過政府購買服務(wù)等方式委托相關(guān)專業(yè)機構(gòu)、學(xué)會、高校、科研院所等第三方進行評價?？刹扇⒈Ｈ藛T問卷調(diào)查、電話訪問、信件調(diào)查、媒體網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等方式對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)管理進行滿意度調(diào)查，綜合評價其服務(wù)管理水平，查找工作中存在問題和不足，促進醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷提高服務(wù)管理水平，提升醫(yī)療保險的社會滿意度。可邀請部分熱心公益事業(yè)、思想覺悟高、政治素質(zhì)好、有一定醫(yī)保政策知識的社會各界人士擔(dān)任醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，定期或不定期向人力資源社會保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告監(jiān)督情況。社會監(jiān)督員反映的違規(guī)情況，一經(jīng)查實，將作為對定點醫(yī)藥機構(gòu)處罰和退出的依據(jù)。

第二十二條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的機構(gòu)名稱、法定代表人、停業(yè)、歇業(yè)、遷建等變更的，應(yīng)在變更之日起30日內(nèi)向當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)；機構(gòu)等級發(fā)生變化的，應(yīng)自變化之日起15個工作日內(nèi)到當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)?？h（市、區(qū)）人力資源社會保障部門將本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)藥機構(gòu)變更情況匯總后報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局備案。贛州市中心城區(qū)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的變更申請材料直接報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局辦理。

第二十三條 各級人力資源社會保障部門對本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行年度檢查考核，對考核結(jié)果予以通報。

第二十四條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列行為之一的，視情節(jié)暫停基本醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)3至6個月，進行整改，3至6個月滿后進行復(fù)查。復(fù)查合格的，恢復(fù)其醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)；復(fù)查仍不合格的，解除定點服務(wù)協(xié)議。

（一）年度檢查考核不合格的；

（二）將非參保對象的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險支付范圍的；

（三）將非醫(yī)療保險基金支付的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費用的；

（四）違反規(guī)定濫用檢查設(shè)施、濫用藥品、擴大支出范圍的；

（五）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目，以及不執(zhí)行醫(yī)療保險藥品價格政策的；

（六）利用各種手段非法套取統(tǒng)籌基金的；

（七）銷售假冒偽劣藥品、購進藥品無發(fā)票或開具虛假發(fā)票、違規(guī)集中突擊刷卡的；

（八）不按處方配方，超過或降低規(guī)定劑量配方的；

（九）串換日常生活用品、保健品等非藥品類商品或經(jīng)查實存在其他違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的。

第二十五條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列行為之一的，解除定點服務(wù)協(xié)議。被解除定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)，兩年內(nèi)不予受理其醫(yī)保定點申請。

（一）無正當(dāng)理由，拒不接受人力資源社會保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)年度檢查考核和日常檢查的；

（二）銷售違規(guī)廣告藥品三次以上的；

（三）事實上已停辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的；

（四）被責(zé)令整改，在規(guī)定的期限內(nèi)整改不合格的；

（五）違反有關(guān)部門（人社、藥監(jiān)、衛(wèi)計、物價、工商等）相關(guān)規(guī)定，1年內(nèi)被查處兩次以上的；

（六）單位名稱、法人代表、營業(yè)地址變更后未經(jīng)人力資源社會保障部門審核同意備案的；

（七）其他違反有關(guān)部門政策規(guī)定必須取消的。

第二十六條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保險基金支出的，按照《社會保險法》第八十七條規(guī)定，由社會保險行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額二倍以上五倍以下罰款，解除定點服務(wù)協(xié)議。

第六章 附則

第二十七條 本辦法由贛州市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

第二十八條 本辦法自發(fā)布之日起實施。

附件：贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估辦法（試行）

附件

贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估辦法

（試行）

第一條 為規(guī)范醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為，鼓勵和引導(dǎo)各類醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)為參?；颊咛峁┝己梅?wù)，根據(jù)《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、《江西省人民政府關(guān)于取消和調(diào)整一批行政審批項目的決定》（贛府發(fā)〔2015〕13號）和《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(贛府發(fā)〔2016〕28號)要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)藥機構(gòu)是指自愿承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)，經(jīng)評估合格后，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。

第三條 贛州市人力資源和社會保障局根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展，參保人群分布等情況，按照合理規(guī)劃，合理布局，適度競爭，擇優(yōu)納入的原則，對定點醫(yī)藥機構(gòu)統(tǒng)籌安排，實行協(xié)議管理。

第四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)評估確定的原則是：公平、公正、公開；方便參保人員就醫(yī)購藥，便于醫(yī)療保險監(jiān)督管理；中、西醫(yī)并重，注重發(fā)揮基層醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)的作用；引入競爭機制，促進醫(yī)藥衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)藥服務(wù)成本和提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。

第五條 醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點管理應(yīng)具備的基本條件

（一）申請定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

1.符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

2.依法取得衛(wèi)生計生行政部門核發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證，或經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)并經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門備案有資格開展對外服務(wù)；

3.遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

4.嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策；

5.嚴(yán)格執(zhí)行《社會保險法》和基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，三級醫(yī)療機構(gòu)及二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門和人員，其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有專職管理醫(yī)療保險工作的人員；

6.配備符合基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計算機管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員；

7.贛州市人力資源和社會保障局規(guī)定的其他條件及評估要求。

（二）申請定點零售藥店應(yīng)具備以下條件：

1.持有《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證書》和《營業(yè)執(zhí)照》；

2.遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國價格法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

3.具有整潔的營業(yè)場所，營業(yè)面積在50平方米以上，設(shè)置醫(yī)療保險專門服務(wù)區(qū)域，具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥的能力；

4.能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名執(zhí)業(yè)藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；

5.嚴(yán)格執(zhí)行《社會保險法》和基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的相應(yīng)的管理人員和設(shè)備；

6.經(jīng)營藥品品種（不含中藥飲片）不少于1000種，其中醫(yī)保藥品不少于藥品總量的80%；

7.藥店內(nèi)原則上不得擺放和兼營日用品、食品、化妝品等非醫(yī)藥類商品；

8.贛州市人力資源和社會保障局規(guī)定的其他條件及評估要求。

第六條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險制度建設(shè)情況、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)情況，集中受理定點醫(yī)藥機構(gòu)定點準(zhǔn)入申請。

第七條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在門戶網(wǎng)站公告受理定點服務(wù)申請的條件、受理地點、所需材料等事項，方便醫(yī)藥機構(gòu)辦理定點服務(wù)申請。

第八條 依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)可根據(jù)公告的醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的所需條件，自愿向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出定點服務(wù)申請，贛州市中心城區(qū)的基本醫(yī)療保險定點申請直接報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局，并如實提供以下材料。

（一）申請定點醫(yī)療機構(gòu)需提供的材料：

1.定點醫(yī)療機構(gòu)申請表(見附件1)；

2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的正本復(fù)印件、副本，《營業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證》的原件及復(fù)印件；軍隊醫(yī)療機構(gòu)另需提交軍隊對外有償服務(wù)許可證及有償收費許可證；

3.醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批復(fù)文件、等級評審文件；

4.大型醫(yī)療設(shè)備清單；

5.上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診服務(wù)量（包括門診人次、次均門診費用等）、住院服務(wù)量（包括住院人數(shù)、平均住院日、次均住院費用等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力證明材料；

6.職工參加社會保險證明材料，勞動合同；

7.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部平面圖、地理位置示意圖；

8.法定代表人身份證原件及復(fù)印件；

9.贛州市人力資源和社會保障局規(guī)定要求的其他材料。

（二）申請定點零售藥店需提供的材料：

1.定點零售藥店申請表(見附件2)；

2.《藥品經(jīng)營許可證》的正本復(fù)印件、副本，《營業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證書》的原件及復(fù)印件；

3.藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；

4.藥品經(jīng)營品種清單、收費標(biāo)準(zhǔn)及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；

5.職工參加社會保險證明材料，勞動合同；

6.藥店內(nèi)部平面圖、地理位置示意圖；

7.法定代表人身份證原件及復(fù)印件；

8.贛州市人力資源和社會保障局規(guī)定要求的其他材料。

第九條 受理申請后,各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（或受委托的第三方評估機構(gòu)）提出評估方案，評估方案應(yīng)包括申請受理情況、評估組織、程序、時間安排、監(jiān)督等內(nèi)容，評估方案報同級人力資源社會保障部門后，采取綜合評估方式組織開展評估。評估工作原則上每年集中進行一次。

第十條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（或受委托的第三方評估機構(gòu)）評估醫(yī)藥機構(gòu)時要堅持公平、公正、公開的原則，廣泛聽取參保人員、專家、有關(guān)業(yè)務(wù)部門及行業(yè)協(xié)會等各方面意見，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。

第十一條 為確保評估工作公平、公正，參與評估的人數(shù)每次不得少于7人，其中醫(yī)療保險專家不得少于3名。市本級組織開展評估時，評估人員由贛州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（或受委托的第三方評估機構(gòu)）確定，其中醫(yī)療保險專家從江西省醫(yī)療保險專家?guī)祀S機抽??；縣（市、區(qū)）組織評估時，評估人員由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（或受委托的第三方評估機構(gòu)）確定，其中醫(yī)療保險專家從贛州市醫(yī)療保險專家?guī)祀S機抽取。

第十二條 評估過程由同級人力資源社會保障部門實施全程監(jiān)督。其中江西省醫(yī)療保險專家抽取，由省人力資源社會保障廳實施監(jiān)督；贛州市醫(yī)療保險專家抽取，由贛州市人力資源和社會保障局實施監(jiān)督。

第十三條 下列人員不得參與定點醫(yī)藥機構(gòu)的評估：

（一）本統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門在職人員；

（二）與提交申請的醫(yī)藥機構(gòu)存在親屬或利害關(guān)系的人員；

（三）其他可能影響評估公平、公正的人員。

第十四條 醫(yī)療保險定點評估按照評估指標(biāo)分值綜合評估方式進行(綜合評估表見附件3和附件4)。按照住院醫(yī)療機構(gòu)、門診醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店分類進行綜合評估，綜合評估滿分為100分(其中門診醫(yī)療機構(gòu)為90分)，計算分值時應(yīng)去除一個最高分和一個最低分，通過計算平均分的形式得出該醫(yī)藥機構(gòu)的綜合評估得分。

第十五條 綜合評估工作結(jié)束后3個工作日內(nèi)，由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站公示綜合評估得分情況。同時，將綜合評估得分情況報送同級人力資源社會保障部門。

第十六條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，與綜合評估得分85分以上（含85分，其中門診醫(yī)療機構(gòu)得分80分以上）的醫(yī)藥機構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

第十七條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在協(xié)議簽訂后的7個工作日內(nèi)，將雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，報同級人力資源社會保障部門備案，已備案的定點醫(yī)藥機構(gòu)由贛州市人力資源和社會保障局對外發(fā)布。

第十八條 贛州市人力資源和社會保障局在接受定點醫(yī)藥機構(gòu)備案后的15個工作日內(nèi)，將定點醫(yī)藥機構(gòu)名單報送省人力資源社會保障廳，由省人力資源社會保障廳統(tǒng)一在廳門戶網(wǎng)站對外發(fā)布，接受社會監(jiān)督。

第十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱、地址、法定代表人等發(fā)生變更的，要及時向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，并由縣（市、區(qū)）人力資源社會保障部門統(tǒng)一向贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局備案。贛州市中心城區(qū)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的變更申請材料直接報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局辦理。本年度被解除定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)在本年度及下一個年度內(nèi)不得重新申請定點。

第二十條 已與贛州市醫(yī)療保險局簽訂定點服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)原則上給予認同，不再與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第二十一條 本辦法自頒布之日起施行。本辦法實施前醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，在協(xié)議有效期內(nèi)繼續(xù)履行，服務(wù)協(xié)議到期后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本辦法實行定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。

第二十二條 本辦法由贛州市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

附件：1-1.贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表

1-2.贛州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請表

1-3.贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評估表

1-4.贛州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店綜合評估表

1-5.贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)備案表

1-6.贛州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店備案表