六盤(pán)水府規(guī)登-2016-14-002

六盤(pán)水市人力資源和社會(huì)保障局

六盤(pán)水市財(cái)政局

六盤(pán)水人社局發(fā)〔2016〕277號(hào)

市人力資源社會(huì)保障局  市財(cái)政局

關(guān)于調(diào)整六盤(pán)水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知

各縣(特區(qū)、區(qū))人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局，各參保單位，各定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)省人力資源社會(huì)保障廳相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，決定對(duì)六盤(pán)水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、規(guī)范機(jī)關(guān)事業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人申報(bào)基數(shù)按照《省人力資源社會(huì)保障廳  省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范全省機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的通知》(黔人社廳發(fā)〔2015〕18號(hào))規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)。

規(guī)范機(jī)關(guān)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)

機(jī)關(guān)單位(含參公管理的事業(yè)單位)工作人員的個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)包括：本人上年度工資收入中的基本工資、國(guó)家統(tǒng)一的津貼補(bǔ)貼(艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼、警銜津貼、海關(guān)津貼等國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定納入原退休費(fèi)計(jì)發(fā)基數(shù)的項(xiàng)目)、規(guī)范后的津貼補(bǔ)貼、年終一次性獎(jiǎng)金，其中年終一次性獎(jiǎng)金為機(jī)關(guān)單位工作人員12月份的基本工資。

規(guī)范事業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)

事業(yè)單位工作人員的個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)包括：本人上年度工資收入中的基本工資、國(guó)家統(tǒng)一的津貼補(bǔ)貼(艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼)、績(jī)效工資(含基礎(chǔ)性績(jī)效和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效)。

二、完善繳費(fèi)年限政策

(一)最低繳費(fèi)年限的規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)直至退休，達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到下列條件之一，享受退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

1.1997年1月1日六盤(pán)水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)前參加工作的，實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年。

2.1997年1月1日到2016年12月31日期間參加工作的，實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年。

3.2017年1月1日以后參加工作的，實(shí)際繳費(fèi)年限不少于25年。

(二)未到達(dá)最低繳費(fèi)年限的處理

參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時(shí)，其實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到上述規(guī)定的，可選擇一次性躉繳或者繼續(xù)按年度順延繳費(fèi)至規(guī)定年限后，享受退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

1.選擇一次性躉繳費(fèi)用的，以全省上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按照單位繳費(fèi)費(fèi)率一次性躉繳至規(guī)定年限，不再劃入個(gè)人賬戶，躉繳后享受退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.選擇順延繳費(fèi)的，以全省上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按照單位和個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率逐年繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，順延繳費(fèi)期間享受在職人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶劃入執(zhí)行在職人員政策。順延繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限后享受退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(三)實(shí)際繳費(fèi)年限的認(rèn)定及接續(xù)

1.職工與用人單位解除勞動(dòng)合同關(guān)系后從事個(gè)體勞動(dòng)，個(gè)人繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，原在用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限與解除勞動(dòng)關(guān)系后繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

2.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，原繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

3.原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

4.參保人員在跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)后參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對(duì)轉(zhuǎn)入到我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。個(gè)人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系劃轉(zhuǎn)，個(gè)人賬戶余額通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金。

5.已經(jīng)辦理退休手續(xù)的參保人員，不再轉(zhuǎn)移城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。成建制轉(zhuǎn)移單位的退休人員可隨在職人員一并轉(zhuǎn)移城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

三、擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍

在《六盤(pán)水市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)政策及經(jīng)辦流程的通知》(市人社局發(fā)〔2011〕242號(hào))規(guī)定的個(gè)人賬戶支付范圍的基礎(chǔ)上，將下列項(xiàng)目納入個(gè)人賬戶使用范圍。

1.在定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院發(fā)生的普通門診費(fèi)用、特殊病種門診、住院治療所發(fā)生的應(yīng)由本人自付的醫(yī)療費(fèi)用及政策范圍外的自費(fèi)費(fèi)用。

2.在定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院發(fā)生的健康體檢費(fèi)用。

3.在定點(diǎn)(協(xié)議)零售藥店購(gòu)買國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)藥品、健字號(hào)保健品、消字號(hào)消毒制劑和中藥飲片、以及家用的醫(yī)療器械費(fèi)用。

4.使用除國(guó)家免疫規(guī)劃、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目外的預(yù)防接種疫苗費(fèi)用。

5.參加大額醫(yī)療救助的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用。

6.購(gòu)買本人商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)用(具體實(shí)施辦法另行下發(fā))。

7.參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用(具體實(shí)施辦法另行下發(fā))。

8.直系親屬參加城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)用。

四、完善報(bào)銷支付比例、范圍和限額政策

(一)降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)，在定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院內(nèi)住院只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院級(jí)別一、二、三級(jí)醫(yī)院，分別為200元、400元、600元，首次住院為低級(jí)別醫(yī)院，同一個(gè)自然年度內(nèi)又在高級(jí)別醫(yī)院住院的，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額，即一個(gè)自然年度多次住院的，最多支付起付標(biāo)準(zhǔn)600元。

(二)降低轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院起付標(biāo)準(zhǔn)和提高報(bào)銷支付比例

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到市外就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，在一個(gè)自然年度內(nèi)住院只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn);在市外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院就醫(yī)的，參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算報(bào)銷;未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在屬于就醫(yī)地定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院但非異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金按照本地相同級(jí)別定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院的支付比例，降低5%支付。參保人員持規(guī)定的資料在參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用;參保人員在不屬于就醫(yī)地定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

(三)完善門診特殊疾病和住院搶救必須使用目錄外藥品的報(bào)銷政策

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因惡性腫瘤放化療、移植手術(shù)后的抗排斥治療、白內(nèi)障手術(shù)治療、急診急救在定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院政策規(guī)定報(bào)銷。

2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院治療前在住院醫(yī)院發(fā)生的與住院治療病種相關(guān)的門診檢查、治療、藥品費(fèi)用，同住院費(fèi)用一起按照住院政策規(guī)定報(bào)銷，具體報(bào)銷操作辦法由市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

3.根據(jù)《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(市勞社局發(fā)〔2009〕156號(hào))和《關(guān)于城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊材料報(bào)銷規(guī)定的通知》(市勞社局發(fā)〔2009〕104號(hào))規(guī)定，對(duì)臨床緊急搶救或治療重大疾病所必須的目錄外藥品，經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)的，個(gè)人先自付20%，剩下的80%由統(tǒng)籌基金按照住院政策規(guī)定支付。

(四)提高城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高報(bào)銷支付限額

在一個(gè)自然年度內(nèi)，參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充大額醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員因病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷支付15萬(wàn)元后，超出15萬(wàn)元(含15萬(wàn)元)的部分進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷支付。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高報(bào)銷支付限額從15萬(wàn)元提高到25萬(wàn)元(含25萬(wàn)元)，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷支付比例為97%。

(五)參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充大額醫(yī)療保險(xiǎn)的人員實(shí)行二次補(bǔ)助

在一個(gè)自然年度內(nèi)，參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充大額醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員因病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷支付后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在職職工超過(guò)全省上年度在崗職工平均工資、退休人員超過(guò)全省上年度企業(yè)平均養(yǎng)老金以上的部分，實(shí)行大額醫(yī)療二次補(bǔ)助，補(bǔ)助比例為50%，最高補(bǔ)助限額為10萬(wàn)元，從大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

五、本通知由六盤(pán)水市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋，從2017年1月1日起執(zhí)行。

市人力資源社會(huì)保障局               市財(cái)政局

2016年11月25日

(此件公開(kāi)發(fā)布)

六盤(pán)水市人力資源和社會(huì)保障局辦公室     2016年11月25日印發(fā)

共印30份