京人社醫(yī)發(fā)〔2016〕219號

各區(qū)人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，按照國務(wù)院關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的相關(guān)部署，充分發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，實行“三醫(yī)聯(lián)動”，采取積極措施，推進本市分級診療制度建設(shè)，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，現(xiàn)結(jié)合本市醫(yī)保工作實際，就有關(guān)問題通知如下：

一、進一步擴大社區(qū)等基層定點醫(yī)療機構(gòu)藥品報銷范圍，加強不同層級醫(yī)療機構(gòu)用藥報銷對接，支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

（一）自2016年12月1日起，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)等基層定點醫(yī)療機構(gòu)，均可執(zhí)行《基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的藥品報銷范圍。

定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情需要使用《藥品目錄》內(nèi)有關(guān)藥品，符合醫(yī)療衛(wèi)生管理有關(guān)規(guī)定的，在報銷時不受《藥品目錄》內(nèi)醫(yī)院級別限制，保障患者在不同層級醫(yī)療機構(gòu)用藥報銷對接。

（二）城鎮(zhèn)職工參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費用，報銷比例為90%。

二、完善醫(yī)保管理，促進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，推進分級診療制度建設(shè)。

（一）總額指標(biāo)加大向社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)傾斜力度。進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，在醫(yī)?；鹂傤~控制管理工作中，門診總額指標(biāo)加大向社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)傾斜力度，增幅要明顯高于大醫(yī)院，促進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展。同時，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量的變化情況，適時調(diào)整醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)總額指標(biāo)，促進醫(yī)聯(lián)體分級診療。

（二）按照《處方管理辦法》（原衛(wèi)生部令第53號）等法律、法規(guī)精神以及本市衛(wèi)生計生部門有關(guān)藥品開藥量的規(guī)定發(fā)生的醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品費用，均可納入醫(yī)保報銷范圍。

三、在“醫(yī)藥分開”改革中，提高基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)事服務(wù)費報銷水平，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)。

在本市公立醫(yī)療機構(gòu)擴大“醫(yī)藥分開”改革試點時，充分發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，對基層衛(wèi)生機構(gòu)和大醫(yī)院實行“差異化”的醫(yī)事服務(wù)費報銷政策，提高基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)事服務(wù)費報銷水平，使患者在基層衛(wèi)生機構(gòu)的個人負(fù)擔(dān)明顯低于大醫(yī)院，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)。

四、進一步采取措施，落實好轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院醫(yī)保報銷政策，促進形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。

（一）參保人員在門診就醫(yī)時，因病情需要在本市定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的，由醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)核準(zhǔn)并將轉(zhuǎn)診信息寫入社?？▋?nèi)后，在轉(zhuǎn)診期限內(nèi)轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用均可按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

（二）參保人員在住院期間，因病情需要在本市定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，由主管醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)核準(zhǔn)，轉(zhuǎn)出后24小時內(nèi)在轉(zhuǎn)往的定點醫(yī)療機構(gòu)按“轉(zhuǎn)入院”辦理入院手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費用按連續(xù)住院計算，在一個結(jié)算周期內(nèi)只收取一次起付線。

（三）參保人員在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)建立的治療性家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費用均可按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍，起付線減半，進一步降低參保人員的個人醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)。因病情需要，由治療性家庭病床轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或大醫(yī)院住院，以及由大醫(yī)院轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)建立治療性家庭病床的，可執(zhí)行住院轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定。

（四）為進一步方便百姓就醫(yī)，對定點醫(yī)療機構(gòu)按照《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委關(guān)于開展居家上門醫(yī)療服務(wù)有關(guān)問題的批復(fù)的通知》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2016〕126號）等文件要求，通過巡診等方式開展居家上門醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險規(guī)定的，由醫(yī)?；鹩枰灾Ц?。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員做好醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)。

推進分級診療制度建設(shè)，是本市認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。各級人力社保部門要按照黨中央、國務(wù)院和市委市政府決策部署，在推進本市分級診療制度建設(shè)中，進一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，知責(zé)明責(zé)，守責(zé)盡責(zé)，抓好各項政策措施的貫徹落實。同時，在工作中要注意總結(jié)經(jīng)驗、及時研究發(fā)現(xiàn)和解決問題；各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格遵守國家和本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，注重加強管理，按照功能定位合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，為廣大參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

北京市人力資源和社會保障局

2016年11月3日