為進(jìn)一步鞏固完善我縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，著力提高大病保險(xiǎn)保障水平，減輕高額費(fèi)用患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)[2015]57號）和《省政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（皖政辦[2015]55號）及省衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)指導(dǎo)方案（2016版）》（衛(wèi)基層秘[2015]643號）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、資金籌集

我縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金籌集按照當(dāng)年度每參合人口20元的標(biāo)準(zhǔn)從2016年度新農(nóng)合統(tǒng)籌資金中提取。2016年度內(nèi)出生的新生兒隨父母自動(dòng)參合，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇隨父母享受，父母一方參合的，新生兒補(bǔ)償待遇享受一半。

二、資金管理

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳有關(guān)大病保險(xiǎn)招標(biāo)文件精神，每年通過公開公平考核確定承辦我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并由縣合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂大病保險(xiǎn)合同。大病保險(xiǎn)資金由縣財(cái)政局按照規(guī)定支付給承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專賬管理、專項(xiàng)核算。新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)資金除去支付參合大病患者補(bǔ)償款和扣除承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)得的年2％的盈利率外，年度結(jié)余部分，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須全部返還縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶；政策性虧損部分，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

三、資金用途及合規(guī)費(fèi)用范圍

（一）資金用途：

1、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用；

2、支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。

（二）合規(guī)費(fèi)用范圍：參合年度已享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償（包含：產(chǎn)婦住院分娩出現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥時(shí)治療的醫(yī)藥費(fèi)用按照相關(guān)比例給予的補(bǔ)償和無責(zé)任的或無法確定是否有他方責(zé)任的意外傷害住院治療的醫(yī)藥費(fèi)用按照相關(guān)比例給予的補(bǔ)償）或者特殊慢性病補(bǔ)償，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償后個(gè)人自付的住院費(fèi)用及特殊慢性病門診費(fèi)用列入合規(guī)費(fèi)用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。

下列費(fèi)用不列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍：

1、在非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)警醫(yī)院、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

2、門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

3、《安徽省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。

4、各類器官、組織移植的器官源和組織源。

5、單價(jià)超過0.5萬元的新農(nóng)合基金不予支付以及支付部分費(fèi)用的檢查、治療類項(xiàng)目，超過0.5萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類項(xiàng)目按照（0.5萬元*數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

6、單價(jià)（計(jì)價(jià)單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類藥品按照（1萬元*數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

7、單價(jià)（最小使用計(jì)價(jià)單位）超過3萬元的醫(yī)用材料，超過3萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類醫(yī)用材料按照（3萬元*數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

8、臨床使用第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外)的費(fèi)用。

9、參合年度累計(jì)住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用）。

10、同時(shí)超出《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

11、超出安徽省《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（大病保險(xiǎn)系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。

12、享受新農(nóng)合定額補(bǔ)助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

13、他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

14、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。

15、新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償辦法

（一）起付線

根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金承受能力,2016年度大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬元。困難群體大病保險(xiǎn)起付線降至1萬元。困難群體對象范圍由省政府或省級民政、扶貧等部門另文規(guī)定，持有規(guī)定的困難群體證件的參合患者(以持證為準(zhǔn))方可享受大病保險(xiǎn)起付線傾斜標(biāo)準(zhǔn)。

我縣民政局和衛(wèi)計(jì)委資助五保、低保及計(jì)劃生育特扶人員參加本年度新農(nóng)合的參合患者(以持證為準(zhǔn))方可享受大病保險(xiǎn)起付線傾斜標(biāo)準(zhǔn)。

（二）補(bǔ)償封頂線

2016年度省內(nèi)就醫(yī)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償封頂線為30萬元，省外就醫(yī)（是指參合年度累計(jì)大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用中含有省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的患者）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償封頂線為20萬元（跨省即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外），意外傷害大病保險(xiǎn)補(bǔ)償封頂5萬元。

（二）合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算公式

大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者住院、特慢病門診醫(yī)藥費(fèi)用及符合外傷報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用—不合規(guī)費(fèi)用—新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用—原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線（多次起付線累計(jì)計(jì)算）—大病保險(xiǎn)起付線。

大病保險(xiǎn)意外傷害合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=符合外傷報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用—不合規(guī)費(fèi)用—新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用—原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線（多次起付線累計(jì)計(jì)算）—大病保險(xiǎn)起付線。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用可以單次住院計(jì)算，也可以多次住院、特殊慢性病門診費(fèi)用及符合外傷報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用累加計(jì)算。

按病種付費(fèi)病種住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用-患者自付費(fèi)用。

（三）大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例

大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分費(fèi)用段設(shè)定補(bǔ)償比例，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例（%）

五、大病保險(xiǎn)報(bào)銷

（一）自愿選擇。大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可選擇以多次住院、特殊慢性病門診以及符合外傷報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，本著利益最大化原則，重新累計(jì)大病患者前次及本次大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額，減去前次大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償額，得出本次大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償額。

（二）報(bào)銷次序。參合患者先辦理新農(nóng)合報(bào)銷，后辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

自行購買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農(nóng)合報(bào)銷及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)報(bào)銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

（三）補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)。

1、大病患者單次住院合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，原則上應(yīng)在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)行新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。

2、由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)。參合年度單次住院、多次住院及特殊慢性病門診和符合外傷報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，攜帶身份證明、合作醫(yī)療補(bǔ)償結(jié)算單等材料到承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)，原則上在參合年度次年3月份之前完成結(jié)報(bào)服務(wù)。

（四）補(bǔ)償材料。

按照必要與簡便原則，經(jīng)縣合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商，確定以下大病保險(xiǎn)所需補(bǔ)償材料：

1．參合本人身份證復(fù)印件；

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償結(jié)算單；

3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件加蓋原件收存單位公章；

4．特殊慢性病患者提供慢病就診證；或者二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特殊慢性病診斷證明、門診病歷；

5．商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他需提供的證明材料。

參合患者新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

六、工作要求

（一）大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)全新的工作，需要多個(gè)部門的參與、配合。衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政、發(fā)展改革、民政等部門要加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力，抓好落實(shí)。

（二）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要加強(qiáng)對實(shí)施大病保險(xiǎn)工作重要性的宣傳，讓群眾真正了解大病保險(xiǎn)的內(nèi)容，增強(qiáng)群眾的參與意識，使這項(xiàng)政策深入人心，為大病保險(xiǎn)工作營造良好的社會(huì)環(huán)境。

（三）縣衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局要定期對承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)工作進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核其服務(wù)、資金使用、合同條款執(zhí)行、患者滿意度等情況。衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要共同加強(qiáng)對合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，努力降低次均住院費(fèi)用，保障參合患者的合法權(quán)益。

（四）縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范大病保險(xiǎn)服務(wù)流程，為參合農(nóng)民提供方便、快捷、即時(shí)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。要完善大病保險(xiǎn)補(bǔ)償公示，接收社會(huì)監(jiān)督。

七、其他

（一）本方案從2016年1月1日起開始實(shí)施，參合農(nóng)民享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí)間與享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間規(guī)定一致。

（二）本方案由縣衛(wèi)計(jì)委、縣財(cái)政局共同負(fù)責(zé)解釋。