一、什么是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），是由政府組織、引導(dǎo)、支持，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療保險為主，大病保險為補充的以戶為單位參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。

二、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的城鄉(xiāng)居民、不具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的在校學(xué)生。

下列人員不列入?yún)⒈７秶孩僬诜鄣娜藛T。②正在服刑期間的人員。

三、2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準是多少？為什么要逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府財政補助相結(jié)合的籌資方式。2017年度城鄉(xiāng)居民個人繳費標準為每人每年150元，各級政府財政補助標準提高到每人每年420元。

根據(jù)國家和省文件要求，2016年各級財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助標準在2015年的基礎(chǔ)上提高40元，達到420元/人［其中：中央財政66元，省財政273元，市財政24.3元，區(qū)（縣）財政56.7元］，同步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費，達到人均不低于150元。為了貫徹落實國家和省的文件要求，確保國家財政補助足額到位，確保參保居民看病就醫(yī)不受影響。經(jīng)市委市政府批準同意，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準提高至每人每年150元，在2016年第四季度開展2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費時執(zhí)行。廣東省內(nèi)各地級市均已按國家和省文件要求將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準提高到了每人每年150元。

四、城鄉(xiāng)居民何時辦理參保登記和繳費手續(xù)？

每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費標準、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費。具體繳費手續(xù)如下：

（一）一般戶籍城鄉(xiāng)居民

1、城鄉(xiāng)居民參保以家庭(戶)為單位到戶籍所在地的鎮(zhèn)（街）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理家庭參保繳費信息確認和代扣手續(xù)。參保家庭可派家庭代表或委托村（居）委協(xié)理員、村（居）委干部或其他指定的非家庭成員作為委托代理人辦理家庭參保繳費信息確認和代扣手續(xù)。辦理時家庭代表或委托代理人需提供以下證件和資料:

①參保家庭戶口簿；

②家庭代表或委托代理人的居民身份證；

③家庭成員中代扣城鄉(xiāng)醫(yī)保費的社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ簾o社?？ǖ目商峁┿y行活期存折或銀聯(lián)儲蓄卡。不是以社?？ㄗ鞔鄣?，必須提供其他代扣賬戶的復(fù)印件及賬戶戶主的身份證復(fù)印件。

2、各鎮(zhèn)（街）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按參保家庭（戶）打印《2017年度茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險家庭參保繳費信息確認表》（以下簡稱《確認表》）。需要按村(居)委整體確認參保繳費信息并繳費的，可按村(居)委分類打包、分發(fā)，分發(fā)時應(yīng)使用交接明細表做好交接登記工作?！洞_認表》交參保家庭代表或委托代理人核對確認。打印單位要負責(zé)對所打印的《確認表》進行回收和信息核實確認。

3、各鎮(zhèn)（街）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)指導(dǎo)各參保家庭代表或委托代理人按《確認表》的填表須知完成信息確認工作?！洞_認表》由各參保家庭代表或委托代理人核對確認。參保家庭代表或委托代理人須認真核對《確認表》中的信息，如有新增參保人員須按要求如實填寫相關(guān)內(nèi)容。參保家庭須指定其中一個家庭成員的社?？ù鄢青l(xiāng)醫(yī)保費，家庭成員暫無社?？ǖ奶顚懫渌行сy行活期賬戶信息，經(jīng)家庭代表或委托代理人簽名確認后作為參保及代扣的依據(jù)。

4、各鎮(zhèn)（街）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)完成《確認表》回收及系統(tǒng)的信息修改與錄入工作?！洞_認表》的回收及系統(tǒng)的信息修改與錄入要及時完成，每個環(huán)節(jié)都要嚴把數(shù)據(jù)質(zhì)量關(guān)，并參照發(fā)放環(huán)節(jié)做好每一步的交接登記工作。各鎮(zhèn)（街）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時對已錄入系統(tǒng)的確認表按自然村（居）分類打包，并集中建檔保存。

5、今后社?？▽⒆鳛槌青l(xiāng)醫(yī)保繳費代扣賬戶和城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇享受的唯一憑證，參保居民須提前申領(lǐng)并激活。每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保費扣費期，每個參保家庭要保證在扣費期內(nèi)本《確認表》中所有家庭參保人員在指定的社?？ń鹑谫~戶或其他銀行活期賬戶內(nèi)存有足夠余額代扣城鄉(xiāng)醫(yī)保費。根據(jù)茂名市人民政府《關(guān)于印發(fā)<茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法>的通知》（茂府〔2012〕46號）有關(guān)“未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的，只能在下一年度辦理參?；蛑匦聟⒈＠U費手續(xù)，參保人未繳交年度醫(yī)療保險費的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，并終止參保關(guān)系。”的規(guī)定，因賬戶代扣余額不足或代扣賬戶凍結(jié)、注銷、變更等原因造成代扣不成功的，視同本家庭放棄參保，社保信息系統(tǒng)作停保處理，責(zé)任由該家庭負責(zé)。家庭參保人員或代扣賬戶信息有變化的，須在扣費期前向參保地城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，無變更申請的，《確認表》將作為每年參保繳費和城鄉(xiāng)醫(yī)保費代扣的憑證。不是以社?？ù鄢青l(xiāng)醫(yī)保費的，今后須到參保地城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請變更。

（二）無戶籍人員

因各種原因暫時未辦理戶籍登記手續(xù)的新增家庭成員參保按家庭參保管理，隨家庭其他成員填寫《確認表》辦理參保。

無戶籍人員家庭代表或委托代理人要如實準確填寫《確認表》，《確認表》信息是今后辦理臨時社?？ǖ囊罁?jù)，如填寫不準確將會影響醫(yī)保待遇享受。

（三）特殊人群

1、免繳人員

各鎮(zhèn)（街）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)民政部門和殘聯(lián)確定的特殊人群名單對免繳費人員進行參保身份系統(tǒng)確認。確認工作須于2016年10月底前完成。經(jīng)民政局和殘聯(lián)確認的免繳費人員不扣費。

2、大中專院校（技校）在校學(xué)生

本地戶籍學(xué)生，歸入家庭參保；外地戶籍學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織學(xué)生參保，各區(qū)（縣級市）社保經(jīng)辦機構(gòu)通過社保信息系統(tǒng)打印《2017年茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生參保繳費信息確認表》提供給各大中專院校（技校）填寫確認，學(xué)校匯總后交縣級市（區(qū)）社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)，具體手續(xù)流程參照普通城鄉(xiāng)居民參保手續(xù)處理。確認工作須于2016年10月底前完成。

3、中途參保人員

根據(jù)廣東省人力資源和社會保障廳《關(guān)于允許部分特殊人群辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中途參保手續(xù)的復(fù)函》（粵人社函〔2014〕1133號），經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，辦理參保繳費手續(xù)。

中途參保人員須到鎮(zhèn)級以上經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請手續(xù)，經(jīng)審核相關(guān)材料后符合中途參保條件的，經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后生成應(yīng)繳明細進行自動代扣。區(qū)（縣級市）社保經(jīng)辦機構(gòu)對中途參保人員的相關(guān)紙質(zhì)材料單獨建檔管理。市社保局組織人員定期進行核查。

五、居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的同時是否可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險？

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民，不能同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。已參保居民在保險年度內(nèi)變更參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，享受變更后城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，其已繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。

六、參保居民可享受何種醫(yī)療保險待遇？

（一）門診類

1、普通門診統(tǒng)籌：2017年普通門診統(tǒng)籌年度支付限額從每人每年60元提高到每人每年150元，報銷比例為50%。

2、門診特定病種（共18種）：(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(6)規(guī)定項目組織器官移植后抗排斥治療；(7) 精神障礙性病癥（強迫性神經(jīng)病、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙/偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙)；(8)心臟病并心功能Ⅲ級以上；(9)中風(fēng)后遺癥；(10)癲癇大發(fā)作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結(jié)核?。?15)兒童先天性心臟?。?16)白血??；(17)原發(fā)性血小板增多癥患者；(18)艾滋病。其中“慢性肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神?？崎T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診基金才予以支付；艾滋病門診特定病種須在我市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)具有醫(yī)保定點資格的慢性病防治醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)療費用方可報銷。

待遇標準：城鄉(xiāng)居民18種門診特定病種年度累計限額標準為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性腫瘤（非放、化療）為3600元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為3600元，患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種年度限額并增加1200元。不設(shè)起付線，按住院支付比例相應(yīng)支付。

3、白內(nèi)障患者人工晶體植入手術(shù)，每側(cè)患眼限額支付1000元，屬國家復(fù)明工程手術(shù)的每側(cè)限額支付600元?？袢呙缃臃N門診費用每次限額支付200元。泌尿系結(jié)石（體外碎石）門診初碎每次限額支付1000元，復(fù)碎每次限額支付700元。

（二）住院類

1、住院起付標準、支付比例和最高支付限額

注：①統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，起付標準為1000元，轉(zhuǎn)診至統(tǒng)籌地區(qū)外住院的統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機構(gòu)級別相應(yīng)降低5個百分點；未經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外就醫(yī)的，支付比例統(tǒng)一為40%。

②五保戶在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院享受零起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(及以下)、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、80%、65%。

2、特定病種住院報銷（17種病種）：

待遇標準：參保居民因特定病種在市轄區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，報銷比例為75%。

病種名稱：（1）肝硬化失代償期；（2）惡性腫瘤；（3）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（4）再生障礙性貧血；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（6）規(guī)定項目組織器官（肝臟；腎臟；心臟）移植后抗排斥治療；（7）心臟病合并心功能不全Ⅲ級及以上；（8）地中海貧血；（9）兒童先天性心臟??；（10）白血??；（11）原發(fā)性血小板增多癥；（12）多器官功能衰竭；（13）重型顱腦損傷；（14）特重度燒傷；（15）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（16）全身多處骨折；（17）骨髓增生異常綜合癥。

3、城鄉(xiāng)居民大病保險：

年度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療保險起付標準）累計自付9500元以上部分和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，納入大病保險保障范圍。大病保險最高支付限額為20萬元。具體支付比例如下：（一）9500元以上至2萬元（含）的部分，由大病保險支付50%；（二）2萬元以上至5萬元（含）的部分，由大病保險支付55%；（三）5萬元以上至10萬元（含）的部分，由大病保險支付60%；（四）10萬元以上的部分，由大病保險支付70%。

4、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險加上城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額合計達到了38萬元（最高支付限額含特定病種門診費用）。

（三）參保實例

1、普通病種住院：居民勞某，參加了2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，繳納了120元醫(yī)保費。五月因急性心肌梗死在茂名市人民醫(yī)院住院，住院醫(yī)療總費用45.18元（含自費費用7.65萬元，基本醫(yī)療費用為37.53萬元）。其中：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報銷18萬元，大病保險報銷11.81萬元，基本醫(yī)療加上大病保險合計報銷了29.81萬元，即37.53萬的基本醫(yī)療費用實際報銷了29.81萬元，大大減輕了家庭負擔(dān)。

2、特殊病種住院：參保居民肖某，因腦梗死（注：屬于特定病種）在茂名市人民醫(yī)院住院，支付比例提高至75%，住院醫(yī)療總費用27.03萬元（含自費費用3.13萬元，基本醫(yī)療費用為23.9萬元），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報銷17.89萬元，大病保險報銷2.75萬元，即23.9萬的基本醫(yī)療費用實際報銷了20.64萬元，切實減輕了其醫(yī)療費用負擔(dān)。

七、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受待遇時間從什么時候算起？

參保人自繳費后的下一醫(yī)保年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。出生3個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新生兒，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)藥費用給予報銷。新生兒出生當年隨已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的母親（或父親）享受醫(yī)療保險待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生自參保繳費后次月1日起享受醫(yī)療保險待遇。

參保人未繳交年度醫(yī)療保險費的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，并終止參保關(guān)系。

參保人未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的，中斷期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。參保人因就業(yè)等原因中途參加了城鎮(zhèn)職工（含農(nóng)民工）基本醫(yī)療保險的，按就醫(yī)時間享受相應(yīng)待遇，不得重復(fù)享受。

除新落戶居民外，其他居民不得在繳費期外中途參保，新落戶居民從繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的次月起開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

參保人中斷繳費的，次年起不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

八、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷的注意事項

（一）如何申請門診特定病種待遇？

由個人填寫《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請》，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗報告單、二級以上（含二級）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務(wù)科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關(guān)資料到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。符合條件的，發(fā)給《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證》，并從批準之日起享受待遇。

（二）如何辦理住院報銷？

參保居民在茂名市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可持身份證、社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險結(jié)算窗口辦理登記手續(xù)，就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)直接報銷，出院時只需繳納個人自付部分即可辦理出院，統(tǒng)籌基金支付部分由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

符合條件的確需到異地就醫(yī)的，應(yīng)在參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。在市外省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)直接報銷；在未聯(lián)網(wǎng)的省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或者省外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，參保居民須持如下資料到參保所在地經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)。

1、身份證或社?？◤?fù)印件；

2、醫(yī)療費用發(fā)票及費用總清單原件；

3、診斷證明原件；

4、出院小結(jié)原件；

5、《茂名市基本醫(yī)療保險、生育保險參?；颊咿D(zhuǎn)診備案表》或《茂名市醫(yī)療保險參保人員長期異地就醫(yī)備案登記表》或《茂名市駐外單位基本醫(yī)療保險參保人員長期異地就醫(yī)備案登記表》；

6、無社會保障卡或廣發(fā)醫(yī)保ic卡的需額外提供本人廣發(fā)銀行賬戶及身份證復(fù)印件；

7、涉及第三方責(zé)任的需提供相關(guān)責(zé)任認定資料。

（三）哪些醫(yī)療費用可以列入城鄉(xiāng)居民城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍？

參保人患病到定點醫(yī)療機構(gòu)住院、在門診緊急搶救死亡或24小時內(nèi)轉(zhuǎn)住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用納和門診特定病種醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

（四）哪些醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付？

1、明確規(guī)定由工傷保險支付的醫(yī)療費用。

2、應(yīng)當由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用（醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金按有關(guān)規(guī)定先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償）。

3、各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項目。

4、在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的。

5、國家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M用。

（五）參保人住院醫(yī)療消費項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍有何規(guī)定？

符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍的醫(yī)療消費項目產(chǎn)生的費用方能按規(guī)定報銷。