鹽人社?！?016〕35號

鹽城市人力資源和社會保障局

關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度的通知

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局，城南新區(qū)社會事務(wù)管理局：

為適應(yīng)取消醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)保服務(wù)兩定資格行政審查，進(jìn)一步加強和規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)省人力資源和社會保障廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知》（蘇人社發(fā)〔2016〕103號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的有關(guān)事項通知如下：

一、總體要求和原則

按照“簡政放權(quán)、強化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)”的要求，堅持“合理布局、供需平衡、公開透明、評估競爭、自愿協(xié)商、動態(tài)管理”的原則，市人力資源和社會保障局制定全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)承擔(dān)能力的評估規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)和流程，并向社會公開。市、各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)評估規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)和流程，定期組織對自愿申請納入醫(yī)保協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保服務(wù)能力評估，結(jié)合實際，擇優(yōu)產(chǎn)生醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)，并與其進(jìn)行協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，約定雙方權(quán)利和義務(wù)。

二、評估條件和標(biāo)準(zhǔn)

具備以下條件及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥機構(gòu)，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點協(xié)議管理申請：

（一）醫(yī)療機構(gòu)

1．持有效的營業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)單位登記證、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；

2．正式運營滿1年（核定床位達(dá)到100張的醫(yī)療機構(gòu)運營時間不限）；申報前一年內(nèi)未受到衛(wèi)生計生、食藥監(jiān)（市場監(jiān)督）、物價等行政部門處理、處罰；

3．業(yè)務(wù)用房使用面積不低于100平方米；非自有房屋使用權(quán)期限或租賃合同的剩余有效期不少于3年；

4．醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員不少于3名；單位為所有從業(yè)人員參加社會保險并按時足額繳納社會保險費；

5．建立并實施藥品（醫(yī)療器械、醫(yī)用材料）進(jìn)銷存、病案、財務(wù)、統(tǒng)計、信息系統(tǒng)等管理制度。

（二）零售藥店

1．持有效的營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證和藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書（gsp）；

2．在所申報的營業(yè)地址經(jīng)營1年以上，期間未受到食藥監(jiān)（市場監(jiān)督）、物價等行政部門處理、處罰；

3．具有獨立封閉的營業(yè)場所且同一平面連續(xù)使用面積不少于100平方米；非自有房屋使用權(quán)期限或租賃合同的剩余有效期不少于2年；

4．配有2名以上（含2名）藥學(xué)技術(shù)人員，其中執(zhí)業(yè)（中）藥師至少1名；經(jīng)營中草藥的藥店須配有中藥士及以上藥學(xué)技術(shù)人員；上述人員不得在其他單位兼職；能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥學(xué)技術(shù)人員在崗；單位為所有從業(yè)人員參加社會保險并按時足額繳納社會保險費；直接接觸藥品的人員須建立健康檔案；

5．建立并實施藥品（醫(yī)療器械、醫(yī)用材料）進(jìn)銷存、外配藥處方、購藥記錄、財務(wù)、統(tǒng)計、信息系統(tǒng)等管理制度。

三、工作流程和規(guī)則

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理評估領(lǐng)導(dǎo)小組，并內(nèi)設(shè)評估組負(fù)責(zé)具體工作。各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)布局狀況、參保人群需求、業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力等實際情況，確定每批次新增定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量。原則上每年一次，通過當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局門戶網(wǎng)站，公布當(dāng)期醫(yī)藥機構(gòu)定點申請的相關(guān)信息，具體包括受理時間、受理地點、所需申報材料目錄、工作流程、評估項目、量化評分標(biāo)準(zhǔn)及本次擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量等。

評估工作按照公開、公平、公正、競爭的原則，經(jīng)過自愿申請、集中受理、材料審核、現(xiàn)場復(fù)核、綜合評估、積分比選、社會公示、協(xié)商簽約等程序進(jìn)行。

（一）自愿申請，集中受理

1．醫(yī)藥機構(gòu)符合申報基本條件及標(biāo)準(zhǔn)、自愿承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的，向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請。

2．醫(yī)藥機構(gòu)在公布的受理時間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)遞交規(guī)定的申請材料后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員應(yīng)及時對醫(yī)藥機構(gòu)申報的材料進(jìn)行登記。對材料齊全的，應(yīng)在收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)下達(dá)受理通知書；對不符合申請條件的，應(yīng)在收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)告知不予受理的理由；申請材料不齊全的，應(yīng)當(dāng)場一次性告知申請人需要補正的材料，申請人在7個工作日內(nèi)不作補充的，視同撤回申請。

3．醫(yī)藥機構(gòu)因違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定而被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議關(guān)系且未滿2年的，不得提出醫(yī)保定點協(xié)議管理申請。

（二）材料審核，現(xiàn)場復(fù)核

評估組對照定點評估條件與標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)藥機構(gòu)提交的申請材料進(jìn)行初審，提出初審意見。對初審合格的單位，評估組抽調(diào)相關(guān)人員組織現(xiàn)場復(fù)核。

（三）綜合評估，積分比選

評估組結(jié)合材料初審及現(xiàn)場復(fù)核情況，按照綜合評估項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)逐項打分，并匯總簽字；在聽取行業(yè)協(xié)會、參保單位、參保人員等代表意見的基礎(chǔ)上，根據(jù)公布的擬定點醫(yī)藥機構(gòu)指標(biāo)數(shù)，從高分到低分對醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行積分排序，報醫(yī)保定點機構(gòu)評估領(lǐng)導(dǎo)小組集體審議，確定擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。

（四）社會公示，協(xié)商簽約

自受理申報截止時間到擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)名單公示時間，期限60天。擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)名單通過當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局門戶網(wǎng)站公示7天。對公示期內(nèi)有群眾反映且經(jīng)評估組核實不符合定點評估條件和標(biāo)準(zhǔn)或影響積分比選結(jié)果的醫(yī)藥機構(gòu)，從擬新增名單中剔除；對公示期滿無異議的醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)須在公示期滿后5個工作日內(nèi)向其發(fā)送具有定點協(xié)議管理資格確認(rèn)函，雙方應(yīng)在確認(rèn)函發(fā)送后30日內(nèi)開展協(xié)商并完成服務(wù)協(xié)議簽訂。未得到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)或談判期限滿未能簽訂協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)，需在下一期重新提出申請、重新評估。

四、管理服務(wù)內(nèi)容

（一）各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作。

（二）協(xié)議文本的基礎(chǔ)格式全市統(tǒng)一，由鹽城市醫(yī)療保險基金中心負(fù)責(zé)擬定。協(xié)議主要包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)地址變更的情形、費用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、違約處理等內(nèi)容。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求、醫(yī)保政策和管理需求，可增加基金預(yù)算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、異地就醫(yī)結(jié)算等內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可結(jié)合實際補充相關(guān)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。

（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議有效期為1年、與定點零售藥店的服務(wù)協(xié)議有效期為2年，有條件的地區(qū)可以探索長期協(xié)議與年度協(xié)議相結(jié)合的運行模式。每期協(xié)議期滿前一個月，雙方協(xié)商續(xù)簽事宜。

（四）各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將簽訂的定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議報同級人力資源和社會保障局備案。

（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)在經(jīng)營場所顯著位置懸掛“基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)”標(biāo)牌，方便群眾辨識。

（六）本通知實施前已取得醫(yī)保服務(wù)定點資格的醫(yī)藥機構(gòu)承續(xù)醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議關(guān)系，待原服務(wù)協(xié)議期滿前一個月，可與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商續(xù)簽事宜。

（七）定點醫(yī)藥機構(gòu)變更機構(gòu)名稱、法人代表、地址、服務(wù)對象、服務(wù)范圍的，必須自有權(quán)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)，持書面變更申請和已變更登記的證照原件及復(fù)印件等材料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更審核手續(xù)。逾期辦理或未辦理的，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中約定的情形予以處理。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理變更申請后，須在15個工作日內(nèi)對照本通知評估條件和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)要求提出審核結(jié)論。符合評估條件和標(biāo)準(zhǔn)的，其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理關(guān)系存續(xù)、醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)有效（其中，變更法定代表人的須重新簽訂服務(wù)協(xié)議）；不符合評估條件和標(biāo)準(zhǔn)的，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中的約定予以處理。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將變更審核的結(jié)果報同級人力資源和社會保障局備案。

五、服務(wù)監(jiān)管機制

（一）各地人力資源和社會保障局要采取定期或不定期方式對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行、協(xié)議簽訂和協(xié)議履行等情況進(jìn)行檢查。健全監(jiān)督體系、創(chuàng)新監(jiān)督方式、暢通舉報投訴渠道，全方位接受社會監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)違紀(jì)問題。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)藥工作人員，在服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)藥工作人員的責(zé)任和義務(wù)，并對其建立誠信檔案。對違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)藥工作人員，情節(jié)較輕的，經(jīng)辦機構(gòu)可建議其所屬醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行提醒談話；情節(jié)較重或多次違約的，經(jīng)辦機構(gòu)可直接約談，責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重、主觀故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按照協(xié)議規(guī)定，暫停其所屬醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保險實時結(jié)算，并對其提供的醫(yī)療服務(wù)拒付費用、加處扣除違約金等。

（三）完善醫(yī)療保險監(jiān)控信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)信息監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。在做好社會保障卡發(fā)放和基本醫(yī)療保險即時結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，建立完善我市醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)和遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，及時向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進(jìn)一步拓展監(jiān)管應(yīng)用規(guī)則，規(guī)范智能審核數(shù)據(jù)指標(biāo)，提高智能審核的廣度、準(zhǔn)度和精度。

（四）加強部門協(xié)調(diào)，建立信息互通機制。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要主動加強與衛(wèi)生計生、食藥監(jiān)（市場監(jiān)督）等部門的溝通協(xié)作，建立信息共享機制，對醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故、出現(xiàn)劣藥假藥、欺詐騙保等重大事件及時相互通報，實行全市定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)處理結(jié)果互認(rèn)聯(lián)動機制。

本通知自2016年7月1日起執(zhí)行。我市原有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

鹽城市人力資源和社會保障局

2016年7月4日