各有關(guān)單位：

為確保本市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的順利實施，現(xiàn)將《上海市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫(yī)療保險辦公室

上海市民政局

2016年8月18日

上海市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃實施細(xì)則

為切實做好本市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃（以下簡稱“醫(yī)療互助幫困計劃”）的實施工作，制訂本細(xì)則。

一、適用范圍

（一）原本市戶籍并由本市動員分配支援外省市建設(shè)，在外省市辦理退休（職）手續(xù)，享受外省市社會保險待遇，經(jīng)本市公安機關(guān)批準(zhǔn)，報入本市常住戶口的支內(nèi)、支疆、上山下鄉(xiāng)知青、異地安置離退休干部等人員。

（二）上述人員的外省市戶籍配偶中，按照國家有關(guān)規(guī)定，在外省市辦理退休（職）手續(xù)，享受外省市社會保險待遇，經(jīng)本市公安機關(guān)批準(zhǔn)，報入本市常住戶口的人員。

二、參加登記及個人繳費

（一）符合參加醫(yī)療互助幫困計劃條件的對象（以下簡稱“醫(yī)療互助對象”）按照自愿原則，在登記繳費期內(nèi)（每年的10月至12月），由本人向其戶籍所在地街道(鎮(zhèn))社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)點（以下簡稱“醫(yī)保服務(wù)點”）申請參加醫(yī)療互助幫困計劃。

（二）辦理申請手續(xù)時，申請人應(yīng)當(dāng)填寫《上海市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃參加人員申請表》（見附件1），并出示戶口簿、本人身份證、退（離）休證、養(yǎng)老金領(lǐng)取證明等有關(guān)材料。

醫(yī)保服務(wù)點應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療互助對象及時辦理參加醫(yī)療互助幫困計劃的登記手續(xù)。

（三）醫(yī)療互助對象按年度繳費后，次年1月1日至12月31日期間享受幫困待遇。因特殊情況年度中途參加的，繳費標(biāo)準(zhǔn)不變，相關(guān)幫困待遇從繳費次月起享受。

（四）醫(yī)保服務(wù)點在收到醫(yī)療互助對象的繳費后，應(yīng)當(dāng)開具收據(jù)，并在規(guī)定時間內(nèi)將款項匯繳至所在區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心指定的醫(yī)療互助幫困資金專戶。

三、醫(yī)療互助幫困憑證及銀行專用存折

（一）醫(yī)療互助對象繳費后，由醫(yī)保服務(wù)點發(fā)給《上海社區(qū)醫(yī)療互助卡》、《上海社區(qū)醫(yī)療互助門急診就醫(yī)記錄冊》。原《上海市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困卡》停止使用。

（二）銀行專用存折由市醫(yī)保事業(yè)管理中心通過銀行制作，用于向醫(yī)療互助對象支付醫(yī)療互助幫困補助。醫(yī)療互助對象已經(jīng)持有的銀行專用存折，可以繼續(xù)使用。

四、醫(yī)療互助幫困待遇

（一）門急診醫(yī)療互助幫困補貼

門急診醫(yī)療互助幫困補貼為每人每年150元，與歷年醫(yī)療互助幫困補貼結(jié)余資金一并劃入《上海社區(qū)醫(yī)療互助卡》內(nèi)，可用于本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門急診就醫(yī)、醫(yī)保定點藥店配購藥，用完為止。

（二）門急診醫(yī)療互助幫困補助

醫(yī)療互助對象在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門急診（含門診大病、家庭病床）就醫(yī)時，先使用門急診醫(yī)療互助幫困補貼（包括歷年補貼結(jié)余資金），全部用完后，個人現(xiàn)金自負(fù)年累計超過500元以上部分，由醫(yī)療互助幫困資金按以下比例支付：一級醫(yī)療機構(gòu)85%、二級醫(yī)療機構(gòu)80%、三級醫(yī)療機構(gòu)75%。不屬于本市職工基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費全部由個人支付。

（三）住院醫(yī)療互助幫困補助

1．醫(yī)療互助對象在外省市（或原單位）有職工基本醫(yī)療保險的，當(dāng)年住院（含急診觀察室留院觀察）醫(yī)療費扣除下列費用后，由醫(yī)療互助幫困資金補助60%：

（1）外省市醫(yī)療保險機構(gòu)規(guī)定的住院醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費；

（2）在外省市醫(yī)療保險機構(gòu)（或原單位）已經(jīng)報銷的當(dāng)年住院醫(yī)療費；

（3）不屬于本市職工基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費。

上述的住院醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)、已經(jīng)報銷的住院醫(yī)療費，需由當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)單位出具證明并注明金額。

2．外省市（或原單位）無法報銷住院醫(yī)療費的，當(dāng)年個人累計住院醫(yī)療費超出1000元以上部分，由醫(yī)療互助幫困資金補助50%。

3．醫(yī)療互助對象當(dāng)年累計住院醫(yī)療費，進行住院醫(yī)療互助幫困補助后，個人實際自負(fù)住院醫(yī)療費不得低于住院醫(yī)療總費用的8%，低于8%的部分不予補助。

五、醫(yī)療互助對象就醫(yī)

醫(yī)療互助對象在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門急診就醫(yī)、醫(yī)保定點藥店配購藥時，需持《上海社區(qū)醫(yī)療互助卡》、《上海社區(qū)醫(yī)療互助門急診就醫(yī)記錄冊》，并實行上網(wǎng)結(jié)算。

醫(yī)療互助對象在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療時，不實行持卡就醫(yī)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費先由個人現(xiàn)金支付，事后到其戶籍所在地街道(鎮(zhèn))的醫(yī)保服務(wù)點申請補助。

六、醫(yī)療互助幫困費用的結(jié)算

（一）門急診醫(yī)療費結(jié)算

1．醫(yī)療互助對象在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費或醫(yī)保定點藥店配購藥發(fā)生的藥品費，符合醫(yī)療互助幫困資金支付規(guī)定的，由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保定點藥店記賬后向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。屬于個人自負(fù)的，由個人現(xiàn)金支付。

2．醫(yī)療互助對象在本市因急診就醫(yī)未攜帶《上海社區(qū)醫(yī)療互助卡》、《上海社區(qū)醫(yī)療互助門急診就醫(yī)記錄冊》或者《上海社區(qū)醫(yī)療互助卡》報損、報失期間所發(fā)生的門急診醫(yī)療費，先由個人現(xiàn)金支付，事后可憑《上海社區(qū)醫(yī)療互助卡》、《上海社區(qū)醫(yī)療互助門急診就醫(yī)記錄冊》和醫(yī)療費收據(jù)等有關(guān)資料到其戶籍所在地街道（鎮(zhèn)）的醫(yī)保服務(wù)點申請零星報銷。

（二）住院醫(yī)療費補助申請

1．醫(yī)療互助對象在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費，應(yīng)當(dāng)先到其外省市醫(yī)療保險機構(gòu)（或原單位）報銷，報銷后實際自負(fù)的醫(yī)療費達到醫(yī)療互助幫困補助標(biāo)準(zhǔn)的，可到其戶籍所在地街道（鎮(zhèn)）的醫(yī)保服務(wù)點申請補助；在外省市（或原單位）無法報銷，其住院醫(yī)療費達到醫(yī)療互助幫困補助標(biāo)準(zhǔn)的，可到其戶籍所在地街道（鎮(zhèn)）的醫(yī)保服務(wù)點申請補助。

2．醫(yī)療互助對象申請補助時，需提供本人身份證、《上海社區(qū)醫(yī)療互助卡》、醫(yī)療費收據(jù)原件（或復(fù)印件）及相關(guān)資料，同時填寫《上海市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃住院醫(yī)療費補助申請表》（見附件2）。

（三）醫(yī)療互助對象在外省市發(fā)生的醫(yī)療費，不納入醫(yī)療互助幫困計劃補助范圍。

七、其他

（一）醫(yī)療互助對象獲得上述補助后，因為自負(fù)醫(yī)療費負(fù)擔(dān)過重仍有困難的，可以向其戶籍所在地街道（鎮(zhèn)）的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心提出醫(yī)療救助申請。對符合醫(yī)療救助條件的上述人員，民政部門應(yīng)及時給予救助。

（二）本《實施細(xì)則》自發(fā)文之日起施行，有效期5年。2016年8月16日至本實施細(xì)則發(fā)文之日，醫(yī)療互助幫困計劃按本實施細(xì)則執(zhí)行。

附件：1．上海市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃參加人員申請表

2．上海市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃住院醫(yī)療費補助申請表

附件1

上海市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃參加人員申請表

申請人簽章： 申請日期 年 月 日

附件2

上海市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃住院醫(yī)療費補助申請表

申請人簽章： 申請日期 年 月 日