各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，市醫(yī)保局：

現(xiàn)將《慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

慶陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局 慶陽(yáng)市財(cái)政局

2016年9月21日

慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法

為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)）特殊疾病門診費(fèi)用的管理服務(wù)，保障特殊患者的基本醫(yī)療需求，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)根據(jù)甘肅省人社廳、財(cái)政廳《關(guān)于加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理的通知》（甘人社通〔2016〕286號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本管理辦法。

一、補(bǔ)助原則

(一)本辦法適用于參加慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）。

(二)參保人員患特殊疾病，需長(zhǎng)期服藥、門診治療，而不需或不宜長(zhǎng)期住院醫(yī)療的，鼓勵(lì)門診治療。經(jīng)組織診斷審核，符合補(bǔ)助條件的人員，在門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中予以補(bǔ)助。

二、特殊疾病范圍及確認(rèn)程序

(一)范圍。下列疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的補(bǔ)助范圍：

1、惡性腫瘤（含白血?。?/p>

2、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；

3、器官移植抗排異治療；

4、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

5、慢性再生障礙性貧血；

6、重癥肌無(wú)力；

7、強(qiáng)制性脊柱炎；

8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

9、重癥帕金森氏??；

10、糖尿癥伴并發(fā)癥；

11、慢性腎功能衰竭非透析階段；

12、急性心肌梗塞介入治療術(shù)后；

13、心臟瓣膜置換抗凝治療；

14、原發(fā)性高血壓?。á蚣?jí)及以上）

15、慢性活動(dòng)性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干擾素治療）、肝硬化（失代償期）

16、支氣管哮喘；

17、腦梗塞、腦出血恢復(fù)期；

18、血友?。?/p>

19、苯丙酮尿癥（18歲以下）；

20、精神分裂癥；

21、癲癇

22、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟??；

23、股骨頭壞死；

24、心臟病并發(fā)心功能不全；

25、肺結(jié)核（活動(dòng)期）；

26、慢性腎炎、腎?。ɑ顒?dòng)期）；

27、血小板減少性紫癜；

28、腦癱；

29、甲狀腺功能亢進(jìn)；

30、老年癡呆癥。

(二)申報(bào)程序

1、城鎮(zhèn)職工。參保職工經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生臨床診斷確認(rèn)患上列1種或1種以上疾病需門診治療的，持本人醫(yī)保證（社?？ǎ┰蛷?fù)印件、一寸免冠近照2張以及二級(jí)以上住院病歷（須是近兩年內(nèi)住院病歷，并加蓋病歷專用章），無(wú)住院病歷需提供二級(jí)以上公立醫(yī)院診斷證明，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)登記，并填寫《慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病鑒定表》（附表一），每年5月1日開(kāi)始申報(bào)登記，9月底結(jié)束，逾期不再受理。

2、城鎮(zhèn)居民。參保居民經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生臨床診斷確認(rèn)患上列1種或1種以上疾病需門診治療的，持本人醫(yī)保證（社?？ǎ┰蛷?fù)印件、一寸免冠近照2張以及二級(jí)以上住院病歷（須是近兩年內(nèi)住院病歷，并加蓋病歷專用章），到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)登記，并填寫《慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病鑒定表》（附表一），每年5月1日開(kāi)始申報(bào)登記，9月底結(jié)束，逾期不再受理。

（三）確認(rèn)程序

1、城鎮(zhèn)職工。各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)登記城鎮(zhèn)職工患慢性病人員，由各縣（區(qū)）對(duì)遞交診斷證明的人員安排檢查，組織醫(yī)療專家按照國(guó)家統(tǒng)一的疾病臨床指癥標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查的人員和遞交病歷的人員，進(jìn)行臨床診斷確認(rèn)，符合規(guī)定條件的特殊疾病參保患者，納入特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍。市直參保人員，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局組織實(shí)施。每年10-11月份組織鑒定。

2、城鎮(zhèn)居民。各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)登記城鎮(zhèn)居民患慢性病人員，由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)遞交病歷人員資料的真實(shí)性和完整性進(jìn)行初審，對(duì)資料齊全和真實(shí)的人員在《慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病鑒定表》（附表一）簽字蓋章，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)局，并填報(bào)《慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)人員花名表》(附表二）一式三份，同時(shí)報(bào)excel電子表格。由市醫(yī)療保險(xiǎn)局組織醫(yī)療專家按照國(guó)家統(tǒng)一的疾病臨床指癥標(biāo)準(zhǔn)對(duì)特殊疾病人員進(jìn)行臨床診斷確認(rèn)，對(duì)符合規(guī)定條件的特殊疾病參?；颊?，批復(fù)各縣（區(qū)）納入特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍。每年10月底前，各縣（區(qū)）將本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)人員資料上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)局，逾期則安排在下一年度。市醫(yī)療保險(xiǎn)局審定后,及時(shí)將符合特殊疾病人員批復(fù)各縣（區(qū)），由各縣（區(qū)）納入特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍。

三、就診和購(gòu)藥

(一)經(jīng)確認(rèn)患有特殊疾病的參保人員，應(yīng)持本人《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《社會(huì)保障卡》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定提供服務(wù)。

(二)經(jīng)確認(rèn)的特殊疾病參保人員，既可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可由定點(diǎn)零售藥店主治醫(yī)師開(kāi)具處方并在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

(三)確認(rèn)的患特殊疾病參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療及定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬非確認(rèn)疾病的檢查、治療、用藥費(fèi)用，不在補(bǔ)助范圍。

(四)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核特殊疾病人員門診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，要嚴(yán)格查對(duì)處方、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)是否相互印證一致。不一致時(shí)，要將超范圍部分剔除。

四、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和范圍

(一) 在上述支付范圍中,對(duì)前10種類型的特殊疾病，符合“三個(gè)目錄”的門診醫(yī)療費(fèi)用按60%補(bǔ)助，一個(gè)自然年度的最高補(bǔ)助額為8000元；在上述支付范圍中對(duì)后20種類型的特殊疾病，符合“三個(gè)目錄”的門診醫(yī)療費(fèi)用按50%補(bǔ)助，一個(gè)自然年度的最高補(bǔ)助額為4000元。

(二)市直職工納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助范圍的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，在規(guī)定的期限內(nèi)持本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《社會(huì)保障卡》和相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，到市醫(yī)療保險(xiǎn)局審核報(bào)銷；縣（區(qū)）要結(jié)合自己實(shí)際，制定具體實(shí)施辦法，各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將每年審核報(bào)銷情況匯總后上報(bào)市醫(yī)保局備案。

五、城鎮(zhèn)居民補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和范圍

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

（二）支付比例：在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員在約定機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合上述支付范圍的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的按50%報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)以下、年度最高支付限額以上的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

（三）最高支付限額：一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為2000元。

（四）起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額隨基金承受能力適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

（五）參保居民門診統(tǒng)籌原則上要保證《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的甲類藥品（包括國(guó)家基本藥物）和《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的甲類診療項(xiàng)目的使用。參保人員在門診治療必須使用乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目時(shí)，個(gè)人自付30%費(fèi)用后，再按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

六、待遇支付

（一）被確認(rèn)為特殊疾病的參保人員從被確認(rèn)的當(dāng)年起報(bào)銷特殊疾病門診補(bǔ)助費(fèi)用。確定患有多種特殊疾病的人員，當(dāng)年最多享受三種特殊疾病報(bào)銷待遇，

（二）特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)銷期限：從每年度12月1日開(kāi)始，次年3月底結(jié)束，逾期不再報(bào)銷。

（三）對(duì)已確定的特殊疾病滿3年的人員，經(jīng)本人申請(qǐng)由所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新組織進(jìn)行復(fù)鑒，對(duì)鑒定不符合條件或不參加鑒定的人員取消特殊疾病享受資格。

（四）凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合該病種的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)的正式票據(jù)均可報(bào)銷，票據(jù)沒(méi)有費(fèi)用詳細(xì)名稱的需附相關(guān)報(bào)告單和處方。體檢費(fèi)不予報(bào)銷。

（五）當(dāng)年因同病種住院并報(bào)銷住院費(fèi)的人員，可繼續(xù)享受慢性病門診醫(yī)療待遇。

七、門診醫(yī)療補(bǔ)助的監(jiān)督

(一)參保人員要嚴(yán)格執(zhí)行特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法，對(duì)弄虛作假套取門診醫(yī)療補(bǔ)助資金的行為，要追回資金，進(jìn)行嚴(yán)肅處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要因病施治、合理用藥，定點(diǎn)零售藥店要增加特殊疾病患者用藥的備藥率。所有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，要規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，認(rèn)真執(zhí)行本辦法規(guī)定，如果違反就醫(yī)規(guī)定開(kāi)大處方、人情方，或以藥易藥、配售非特殊疾病用藥、開(kāi)大額零售發(fā)票的，查實(shí)后除按有關(guān)規(guī)定追回造成損失的基金外，取消該機(jī)構(gòu)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位資格。

(二)市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)所屬患特殊疾病參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助情況及時(shí)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。參保單位、職工及社會(huì)各方面對(duì)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助對(duì)象的確定、補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)銷等結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑或發(fā)現(xiàn)有違規(guī)現(xiàn)象的，可向市縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門舉報(bào)反映情況，人力資源社會(huì)保障部門接到舉報(bào)或情況反映后，要及時(shí)認(rèn)真予以查處。

八、附則

(一)本辦法施行中，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、結(jié)余和特殊疾病的發(fā)生率等情況，對(duì)補(bǔ)助額度按年度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

(二)本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

(三)本辦法自印發(fā)之日起施行。