全市各有關(guān)單位、參保人員：

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理的指導(dǎo)意見》(桂人社發(fā)〔2011〕143號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)門診慢性病種

柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種確定為21種。具體病種是：各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動(dòng)性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙)、結(jié)核病活動(dòng)期、血友病、銀屑病、高血壓病(Ⅱ期以上)、甲亢、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎共21種。

二、完善門診慢性病待遇的確認(rèn)程序

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性病待遇初審資格及審核權(quán)限由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)認(rèn)定。門診慢性病待遇初審資格的醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)疾病執(zhí)業(yè)范圍?？浦髦吾t(yī)師及以上職稱，并經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

(二)參保人員符合門診慢性病待遇確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的，由具有門診慢性病初審資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)師填寫《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表》，醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行初審，市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家進(jìn)行集中審核。

(三)參保人員在提交《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表》申報(bào)門診慢性病待遇時(shí)，應(yīng)提供醫(yī)院疾病診斷證明書原件以及相關(guān)輔助檢查報(bào)告單、病史資料等。辦理門診慢性病待遇審核所需的化驗(yàn)及檢查報(bào)告單應(yīng)由具備門診慢性病初審資格的定點(diǎn)醫(yī)院出具。無(wú)法提供原件的應(yīng)由檢查醫(yī)院醫(yī)保辦在復(fù)印件上蓋章。

(四)經(jīng)專家審核符合門診慢性病待遇確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)并辦理審核手續(xù)的，參保人員從辦理審核手續(xù)次月起可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

三、加強(qiáng)門診慢性病就醫(yī)管理

(一)參保人員個(gè)人賬戶使用完之后，支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，享受門診慢性病統(tǒng)籌待遇。

(二)對(duì)所有享受門診慢性病統(tǒng)籌支付待遇的參保人員，實(shí)行門診定點(diǎn)就診管理。參保人員選擇本市3家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診慢性病治療機(jī)構(gòu)，其中1家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。辦理了門診慢性病外購(gòu)藥手續(xù)的參保人員選擇1家統(tǒng)籌藥店。鼓勵(lì)參保人員與所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

參保人員憑本人醫(yī)療證和IC卡，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))辦理選點(diǎn)登記。經(jīng)選點(diǎn)登記確認(rèn)后，本醫(yī)保年度內(nèi)不辦理變更。如需變更，次年首次就診時(shí)辦理確認(rèn)。

辦理選點(diǎn)登記后，參保人員患門診慢性病應(yīng)在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，不享受門診慢性病相應(yīng)待遇，也不累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

門診慢性病參保人員在定點(diǎn)統(tǒng)籌藥店購(gòu)買規(guī)定的門診慢性病藥品，實(shí)行持證購(gòu)藥管理。

四、完善門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)實(shí)行門診慢性病統(tǒng)籌基金支付限額管理。對(duì)21種門診慢性病每年度每個(gè)病種設(shè)置門診統(tǒng)籌基金支付最高限額，當(dāng)年度達(dá)到統(tǒng)籌基金支付最高限額后，統(tǒng)籌基金不再支付。參保人員同時(shí)辦理多個(gè)病種的，除各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全(透析治療)、血友病4個(gè)病種外，當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支付門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用總額不得超過(guò)20000元。

具體限額如下：

(二)門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員因門診慢性病就診時(shí)，應(yīng)先使用個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶使用完后，現(xiàn)金支付起付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100元(異地就診按1200元/年)。已辦理確認(rèn)手續(xù)的參保人員在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相應(yīng)門診慢性病時(shí)，方累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

(三)已確認(rèn)門診慢性病待遇的參保人員使用規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例支付：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和統(tǒng)籌藥店90%。門診慢性病人群在門診使用乙類藥品和特殊檢查治療項(xiàng)目的費(fèi)用，先支付比例為5%。

五、實(shí)行門診慢性病年審制度

市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)組織門診慢性病的年審工作。根據(jù)門診慢性病審核工作需要，對(duì)已確認(rèn)門診慢性病待遇的參保人員，每?jī)赡陮徍艘淮巍Ｄ陮従唧w辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局另行制定，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局備案。年審不符合待遇確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的，次年度終止其門診慢性病待遇資格。對(duì)長(zhǎng)期臥床及75歲以上參保人員，簡(jiǎn)化門診慢性病年審手續(xù)。

六、其他

(一)門診慢性病待遇確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)和用藥、診療項(xiàng)目范圍嚴(yán)格按《柳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)21種門診慢性病待遇確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、用藥及診療項(xiàng)目范圍》的規(guī)定執(zhí)行(見附件)。

(二) 參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員不享受門診慢性病待遇。參保人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇已經(jīng)超過(guò)職工醫(yī)保年度最高支付限額的，不再享受門診慢性病待遇。

(三)參保人員在門診治療門診慢性病以外的其他疾病由個(gè)人賬戶或個(gè)人現(xiàn)金支付。參保人員必須由本人使用《門診慢性病治療卡》就診(辦理家屬代取藥者除外)，不得轉(zhuǎn)借他人或幫助他人開藥。

七、本通知從2015年7月1日開始施行。過(guò)去規(guī)定與本通知規(guī)定不符的，統(tǒng)一按本通知規(guī)定執(zhí)行。

附件：柳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、門診用藥范圍和診療項(xiàng)目范圍

2015年4月30日