郴人社函〔2016〕190號(hào)

各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、各相關(guān)醫(yī)藥單位：

為貫徹落實(shí)特殊藥品納入大病保險(xiǎn)支付政策，規(guī)范特殊藥品使用管理，保障重特大疾病患者特殊用藥待遇，根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《湖南省大病保險(xiǎn)特殊藥品支付管理辦法(試行)》的通知(湘人社發(fā)〔2016〕27號(hào))和《關(guān)于湖南省大病保險(xiǎn)特藥管理服務(wù)有關(guān)問題的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕44號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將特殊藥品納入大病保險(xiǎn)支付管理有關(guān)問題通知如下。

一、關(guān)于特殊藥品范圍

大病保險(xiǎn)特殊藥品(以下簡(jiǎn)稱“特藥”)指不在現(xiàn)行《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》之內(nèi)，但對(duì)治療重大(罕見)疾病臨床必須、療效確切、價(jià)格昂貴，且已通過談判機(jī)制納入湖南省大病保險(xiǎn)支付范圍的藥品。首批特藥生產(chǎn)廠家、品種、規(guī)格及限定支付范圍等詳見附件1。

二、關(guān)于保障對(duì)象

特藥的保障對(duì)象為參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助，或參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(以下簡(jiǎn)稱“參?；颊?rdquo;)。

三、關(guān)于待遇標(biāo)準(zhǔn)

特藥的大病保險(xiǎn)待遇(以下簡(jiǎn)稱“特藥待遇”)，包括大病保險(xiǎn)支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。

（一）大病保險(xiǎn)支付待遇：特藥費(fèi)用支付不另行設(shè)立起付線，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參?；颊甙l(fā)生符合規(guī)定的特藥費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價(jià)納入大病醫(yī)療互助費(fèi)支付，城鄉(xiāng)居民納入大病保險(xiǎn)基金支付，6萬元以內(nèi)(含6萬元)城鎮(zhèn)職工按70%、城鄉(xiāng)居民按60%支付，6萬元以上12萬元以內(nèi)(含12萬元)城鎮(zhèn)職工按60%、城鄉(xiāng)居民按50%支付，超過12萬元的特藥費(fèi)用，不納入支付范圍;特藥實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度職工大病醫(yī)療互助最高支付限額或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額。特藥大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)國家相關(guān)政策、基金運(yùn)行情況、籌資水平等因素適時(shí)調(diào)整。

（二）無償供藥待遇：按照與特藥生產(chǎn)廠家的談判約定，參?；颊咭蛑委熕璋匆?guī)定申請(qǐng)獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機(jī)構(gòu)無償提供的特藥，大病保險(xiǎn)不再支付特藥費(fèi)用。

四、關(guān)于服務(wù)管理

（一）實(shí)行特藥待遇資格備案制。參保患者經(jīng)診斷需使用特藥治療，須持特藥責(zé)任醫(yī)師(后續(xù)評(píng)估和處方開具須為同一責(zé)任醫(yī)師)簽名確認(rèn)和就診醫(yī)院相關(guān)部門意見的《郴州市大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》(以下簡(jiǎn)稱“《申請(qǐng)表》”，見附件2)及有關(guān)材料向統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)資格審核通過后，可享受一個(gè)年度(或慈善贈(zèng)藥周期)的大病保險(xiǎn)特藥待遇。申請(qǐng)?zhí)厮幋鲂杼峁┑牟牧希荷矸葑C(社會(huì)保障卡)復(fù)印件、相關(guān)醫(yī)療文書(基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié))等。

（二）實(shí)行特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。特藥責(zé)任醫(yī)師由藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)備案，一般應(yīng)由相關(guān)專業(yè)具有高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)參保患者治療各階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、開具處方、簽署轉(zhuǎn)診意見和隨診跟蹤;負(fù)責(zé)為參?；颊卟∏榘l(fā)展后續(xù)用藥評(píng)估確認(rèn);負(fù)責(zé)對(duì)參保患者特藥治療流程的宣教、咨詢，同時(shí)協(xié)助參?；颊呦蛩幤菲髽I(yè)或慈善機(jī)構(gòu)申請(qǐng)無償供藥手續(xù)。特藥責(zé)任醫(yī)師在接診過程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參?；颊呱矸荩龅饺?、證、卡相符，真實(shí)記錄病情、開藥時(shí)間和劑量等。

（三）實(shí)行特藥集中供應(yīng)。特藥協(xié)議供應(yīng)藥店(以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議藥店”)由特藥生產(chǎn)企業(yè)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種協(xié)議藥店或已參與特藥銷售的零售藥店中，按照信譽(yù)良好、管理規(guī)范、基礎(chǔ)設(shè)施完備(如冷鏈產(chǎn)品應(yīng)具有相應(yīng)配送服務(wù)能力)的要求推薦，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“相對(duì)集中，便于管理”原則確定，負(fù)責(zé)特藥供應(yīng)。

特藥協(xié)議藥店根據(jù)特藥的給藥途徑及需求，將特藥配送至參保患者就診醫(yī)院或發(fā)放給參?；颊?。特藥的注射制劑應(yīng)由特藥協(xié)議藥店于參?；颊咦⑸淝鞍踩渌椭辆驮\醫(yī)院，藥品生產(chǎn)企業(yè)協(xié)助協(xié)議藥店與就診醫(yī)院做好特藥配送及在醫(yī)院注射等診治工作。

五、關(guān)于結(jié)算方式

特藥結(jié)算參照門診特殊病種管理模式。各縣市區(qū)按省廳談判確定的特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格進(jìn)行結(jié)算，超出醫(yī)保結(jié)算價(jià)的特藥費(fèi)用大病保險(xiǎn)不予支付。

(一)參?；颊呤褂锰厮?，原則上限在統(tǒng)籌區(qū)特藥協(xié)議藥店購藥方可納入大病保險(xiǎn)支付范圍。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極實(shí)現(xiàn)與特藥協(xié)議藥店聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保患者在特藥協(xié)議藥店取藥，只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的費(fèi)用由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與特藥協(xié)議機(jī)構(gòu)定期結(jié)算;在暫未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議藥店發(fā)生的特藥費(fèi)用，參?；颊呦刃袎|付費(fèi)用，再憑身份證(社會(huì)保障卡)、發(fā)票及相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào);經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)特藥費(fèi)用，可按特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格及相關(guān)規(guī)定享受特藥待遇，超過特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格部分由參保患者自負(fù)。

(二)參保患者異地購藥，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)備案同意后，在就醫(yī)地發(fā)生的合規(guī)特藥費(fèi)用，按特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)及相關(guān)規(guī)定享受特藥待遇。參?；颊呖沙稚矸葑C(社會(huì)保障卡)、發(fā)票及相關(guān)材料至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào)。

六、關(guān)于待遇審核與經(jīng)辦

（一）關(guān)于特藥責(zé)任醫(yī)師

省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的責(zé)任醫(yī)師名單中長沙城區(qū)特藥責(zé)任醫(yī)師可承擔(dān)全省、市里特藥責(zé)任醫(yī)師可承擔(dān)全市大病保險(xiǎn)參?；颊呔歪t(yī)治療、待遇申請(qǐng)、援助申報(bào)等特藥服務(wù)工作。市級(jí)特藥責(zé)任醫(yī)師報(bào)省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局備案后，將另行下發(fā)各縣市大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

（二）關(guān)于特藥供應(yīng)藥店

市醫(yī)療保險(xiǎn)處對(duì)各特藥生產(chǎn)企業(yè)推薦的現(xiàn)有銷售藥店進(jìn)行了資質(zhì)審核、實(shí)地核查及配送能力評(píng)估，其中老百姓股份有限公司郴州北湖分店等4家藥店符合特藥相關(guān)管理要求，現(xiàn)予以公布(詳見附件3)，各縣市區(qū)可選擇上述藥店作為特藥供應(yīng)協(xié)議藥店。各縣市區(qū)要加強(qiáng)協(xié)議管理，積極實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（三）關(guān)于特藥待遇追補(bǔ)與審核

大病保險(xiǎn)特藥待遇從2016年1月1日起開始享受，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核對(duì)待遇追補(bǔ)人員相關(guān)信息，在待遇資格審核認(rèn)定和提供相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，按照本文件規(guī)定的特藥待遇標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保結(jié)算價(jià)格對(duì)參?；颊咴卺t(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)特藥費(fèi)用進(jìn)行待遇追補(bǔ)。參?；颊邞{購藥發(fā)票(附清單)、病歷復(fù)印件、診斷證明、相關(guān)證明等材料到各縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

按照與特藥生產(chǎn)廠家的談判約定，對(duì)省內(nèi)藥店購買的特藥，其購買價(jià)格與醫(yī)保結(jié)算價(jià)格差額部分，由特藥生產(chǎn)企業(yè)會(huì)同藥店與參保患者溝通協(xié)商，可按照“以藥抵差”等方式進(jìn)行差額補(bǔ)償。有援助(慈善)項(xiàng)目的特藥，申請(qǐng)?jiān)?慈善)項(xiàng)目待遇時(shí)，參?；颊?016年1月1日前購買使用且2016年1月1日后連續(xù)購藥使用時(shí)間、數(shù)量應(yīng)合并計(jì)算，因特藥談判導(dǎo)致援助(慈善)項(xiàng)目方案有變化的，由特藥生產(chǎn)企業(yè)制訂有利于參?；颊叩膶?duì)接方案，若繼續(xù)享受原援助(慈善)項(xiàng)目方案，其購買價(jià)格與醫(yī)保結(jié)算價(jià)格差額部分不再按上述規(guī)定進(jìn)行差額補(bǔ)償。未盡事宜，由特藥生產(chǎn)企業(yè)協(xié)調(diào)援助(慈善)合作機(jī)構(gòu)按便民、利民原則落實(shí)解決。

（四）關(guān)于特藥品種及限定支付范圍的變更與調(diào)整

參?；颊咭粋€(gè)醫(yī)保結(jié)算年度(或慈善贈(zèng)藥周期)內(nèi)因治療必需更換特藥(包括同一通用名藥品更換生產(chǎn)廠家)，應(yīng)憑相關(guān)醫(yī)療文書(基因檢測(cè)、病理診斷、影像報(bào)告、不良反應(yīng)報(bào)告等)、責(zé)任醫(yī)師診療意見及情況說明，重新向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行待遇資格備案，經(jīng)同意后特藥費(fèi)用方可納入大病保險(xiǎn)支付。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)依據(jù)臨床診療規(guī)范，嚴(yán)格按照本省規(guī)定的特藥大病保險(xiǎn)限定支付范圍支付特藥費(fèi)用，不得任意擴(kuò)大或調(diào)整。

七、加強(qiáng)監(jiān)督管理

(一)各統(tǒng)籌區(qū)要站在主動(dòng)改善服務(wù)民生、改進(jìn)工作作風(fēng)的高度，采取有效措施提高工作效率、優(yōu)化工作流程，加強(qiáng)監(jiān)督管理，切實(shí)做好大病保險(xiǎn)特藥管理服務(wù)及特藥待遇追補(bǔ)工作。同時(shí)，要加強(qiáng)特藥使用情況監(jiān)測(cè)，定期評(píng)估并及時(shí)上報(bào)。

(二)各縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格待遇準(zhǔn)入退出機(jī)制，落實(shí)特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，進(jìn)一步完善管理服務(wù)措施;根據(jù)省、市級(jí)特藥服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本地實(shí)際，與符合相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范特藥供應(yīng)管理。各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將責(zé)任醫(yī)師服務(wù)納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理范圍。

(三)特藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)特藥責(zé)任醫(yī)師的管理、培訓(xùn)，特藥責(zé)任醫(yī)師開具特藥處方后，對(duì)需注射使用的特藥，就診醫(yī)院應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù);做好參?；颊呱暾?qǐng)?zhí)厮幵?xiàng)目的服務(wù)、管理、解釋工作;協(xié)助做好參?；颊呤⊥赓徦幏?wù)管理工作。

(四)特藥協(xié)議藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行特藥有關(guān)管理規(guī)定和要求，加強(qiáng)安全管理，做好特藥配售的審核、登記用藥信息、配藥等相關(guān)服務(wù)工作，一次調(diào)配劑量應(yīng)控制在30日用量?jī)?nèi)。未按規(guī)定和要求操作，造成大病保險(xiǎn)基金損失的，由特藥協(xié)議藥店負(fù)責(zé)賠付。具備條件的特藥協(xié)議藥店應(yīng)積極做好異地就醫(yī)患者特藥供應(yīng)配送工作。

(五)任何單位或個(gè)人采用欺詐、欺騙或其它手段騙取特藥待遇的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定處理;情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，將依法追究刑事責(zé)任。

八、本通知自公布之日起施行。原有文件與本辦法不一致的，按本辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。實(shí)施期間，若國家相關(guān)政策調(diào)整，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：1.郴州市大病保險(xiǎn)特藥品種及限定支付范圍

2.郴州市大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表

3.郴州市大病保險(xiǎn)特殊藥品協(xié)議藥店名單

郴州市人力資源和社會(huì)保障局

2016年9月13日

關(guān)于將特殊藥品納入大病保險(xiǎn)支付管理有關(guān)問題的通知(郴人社函〔2016〕190號(hào))

印發(fā)郴州責(zé)任醫(yī)師名單定稿.xls

省責(zé)任醫(yī)師名單定稿.xls