各區(qū)、縣人民政府，市政府有關(guān)委、辦、局：

市人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)保辦、市發(fā)展改革委、市物價(jià)局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局、市民政局、上海保監(jiān)局《關(guān)于本市開展高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)工作的意見》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。

上海市人民政府辦公廳

2016年8月14日

關(guān)于本市開展高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)工作的意見

為積極應(yīng)對(duì)本市人口老齡化，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會(huì)保障體系，保障高齡老人得到基本的老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)范發(fā)展，根據(jù)市政府要求，現(xiàn)就本市開展高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)工作提出如下意見：

一、試點(diǎn)的主要任務(wù)

按照“政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，居家為主、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為輔”的原則，充分利用和整合現(xiàn)有老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)本市城鎮(zhèn)高齡老人經(jīng)老年醫(yī)療護(hù)理需求評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，試行醫(yī)保支付居家醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用政策。

試點(diǎn)階段，從參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居家高齡老人開始，各區(qū)可以結(jié)合實(shí)際，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)街鎮(zhèn)范圍，讓符合條件的參保老人應(yīng)保盡保。

二、試點(diǎn)的對(duì)象和范圍

試點(diǎn)階段，同時(shí)符合以下條件的高齡老人，可以申請(qǐng)享受居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)：

（一）具有本市戶籍、年齡70周歲及以上、參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定的護(hù)理需求等級(jí)，試點(diǎn)階段暫定為經(jīng)評(píng)估護(hù)理需求等級(jí)達(dá)到輕度、中度或重度的老人；

（三）居住在家且居住地屬于試點(diǎn)街鎮(zhèn)行政區(qū)劃范圍內(nèi)。試點(diǎn)街鎮(zhèn)范圍，由各區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。

三、老年醫(yī)療護(hù)理需求的評(píng)估

（一）市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生委按照“科學(xué)性、合理性、可操作性”的原則，制定老年醫(yī)療護(hù)理需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，綜合評(píng)價(jià)老人的疾病與健康狀況、生活自理能力等情況。

（二）由市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)老年醫(yī)療護(hù)理需求評(píng)估的受理、登記等經(jīng)辦工作。由衛(wèi)生計(jì)生部門和人力資源社會(huì)保障部門組織具有專業(yè)技術(shù)能力和相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)申請(qǐng)享受居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的高齡老人開展評(píng)估。

（三）開展老年醫(yī)療護(hù)理需求評(píng)估的人員應(yīng)具有醫(yī)療或護(hù)理相關(guān)執(zhí)業(yè)資格和工作經(jīng)歷，并經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門和人力資源社會(huì)保障部門培訓(xùn)后，考核取得合格證書。評(píng)估人員職業(yè)資格和培訓(xùn)考核等管理辦法，由市人力資源社會(huì)保障局另行規(guī)定。評(píng)估人員培訓(xùn)考核費(fèi)用，暫由培訓(xùn)考核部門納入年度部門預(yù)算，由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（四）老年醫(yī)療護(hù)理需求評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)暫定為50元/次，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。試點(diǎn)階段，評(píng)估費(fèi)用暫由評(píng)估部門納入年度部門預(yù)算，由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（五）參加試點(diǎn)的街鎮(zhèn)，暫未開展本市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估試點(diǎn)的，老年醫(yī)療護(hù)理需求評(píng)估仍按照本意見及相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行；已開展本市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估試點(diǎn)的，則按照統(tǒng)一需求評(píng)估的相關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行評(píng)估，并確定相應(yīng)的評(píng)估等級(jí)。

四、老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的提供

（一）經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的護(hù)理站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院、門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)統(tǒng)籌管理下，可向衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請(qǐng)開展居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的服務(wù)方式，在執(zhí)業(yè)地址所在的區(qū)縣范圍內(nèi)，為符合條件的高齡老人提供居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。社會(huì)辦護(hù)理站、門診部、護(hù)理院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)與符合條件的老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員依法簽訂勞動(dòng)合同。

（二）市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）承受能力、高齡老人實(shí)際護(hù)理需求、老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等因素，按照輕度、中度、重度設(shè)置不同護(hù)理需求等級(jí)，分別確定醫(yī)保基金支付的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)時(shí)間和頻次。

試點(diǎn)階段的服務(wù)時(shí)間和頻次為：每次上門服務(wù)時(shí)間為1小時(shí)，經(jīng)老年醫(yī)療護(hù)理需求等級(jí)評(píng)估或老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估，輕度或照護(hù)二級(jí)每周上門服務(wù)3次，中度或照護(hù)三、四級(jí)老人每周上門服務(wù)5次，重度或照護(hù)五、六級(jí)老人每周上門服務(wù)7次。

（三）居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容，包括基礎(chǔ)護(hù)理、常用臨床護(hù)理以及相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。對(duì)符合條件的高齡老人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依據(jù)其護(hù)理需求等級(jí)所對(duì)應(yīng)的服務(wù)時(shí)間、頻次及老人的實(shí)際護(hù)理需要，確定具體服務(wù)內(nèi)容。

（四）老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)具有護(hù)理等相關(guān)執(zhí)業(yè)（職業(yè)）資格及工作經(jīng)歷，具體由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生委另行規(guī)定。服務(wù)人員的職業(yè)能力培訓(xùn)費(fèi)用，按照本市職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)參加第三方責(zé)任險(xiǎn)，防范老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中發(fā)生的醫(yī)療事故、服務(wù)對(duì)象的人身或財(cái)產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)損失。試點(diǎn)階段，其參保費(fèi)用由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記地址所在地的區(qū)縣政府財(cái)政給予一定補(bǔ)貼。

（六）將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。市醫(yī)保經(jīng)辦部門與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定在老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中雙方的權(quán)利義務(wù)和責(zé)任，由雙方共同遵守。

（七）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)將所在區(qū)域內(nèi)的享受居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的老人的護(hù)理信息納入健康檔案進(jìn)行管理。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安排其所屬的家庭醫(yī)生，或者由護(hù)理院、門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安排其所屬的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)老人護(hù)理需求，為其上門巡診，開具與居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)相關(guān)的醫(yī)囑。上門巡診的相關(guān)費(fèi)用，參照家庭病床有關(guān)規(guī)定納入醫(yī)保結(jié)算。

（八）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃的評(píng)估、服務(wù)相關(guān)規(guī)范，可為本機(jī)構(gòu)內(nèi)經(jīng)評(píng)估符合條件的住養(yǎng)老人提供居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；鼓勵(lì)沒有設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，根據(jù)實(shí)際情況與所在轄區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，為其經(jīng)評(píng)估符合條件的住養(yǎng)老人提供居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。相關(guān)事項(xiàng)另行發(fā)文規(guī)定。

五、居家醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的支付和結(jié)算

（一）設(shè)立居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（醫(yī)療照護(hù)員）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為65元/次，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（執(zhí)業(yè)護(hù)士）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為80元/次。居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的，收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)另行制定。按照國家有關(guān)規(guī)定，將居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。由物價(jià)部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、醫(yī)保等部門綜合考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人力成本和物價(jià)變化等因素，定期對(duì)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。

（二）居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，其余部分由個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金支付，不足部分由個(gè)人自負(fù)。醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦部門按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。對(duì)符合民政醫(yī)療救助條件的個(gè)人，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，由個(gè)人居住地所在區(qū)縣政府給予50%補(bǔ)助。

六、老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的監(jiān)督管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未經(jīng)審核，擅自開展居家醫(yī)療護(hù)理或在提供服務(wù)中存在違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律規(guī)定行為的，由衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照相關(guān)規(guī)定，依法進(jìn)行處理。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、個(gè)人違反本試點(diǎn)意見和相關(guān)配套文件管理規(guī)定，或者違反服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定，造成醫(yī)保基金損失或侵害參保人員權(quán)益的，市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定處理。

七、試點(diǎn)工作要求

各有關(guān)部門要在市委、市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照各自職責(zé)，做好試點(diǎn)工作，并加強(qiáng)政策聯(lián)動(dòng)，加快研究制定相關(guān)措施，合理配置各類老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源，使高齡老人獲得與身體狀況相適宜的護(hù)理服務(wù)，減輕高齡老人護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（一）人力資源社會(huì)保障（醫(yī)保）部門負(fù)責(zé)本市高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)牽頭管理工作，要會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生等相關(guān)部門對(duì)老年醫(yī)療護(hù)理需求評(píng)估、服務(wù)、費(fèi)用支付結(jié)算等事項(xiàng)制定相關(guān)配套文件，完善相關(guān)經(jīng)辦服務(wù)管理，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管。

（二）衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)工作的管理，會(huì)同人力資源社會(huì)保障（醫(yī)保）部門積極研究老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能、家庭醫(yī)生制度建設(shè)、家庭病床服務(wù)的銜接，加強(qiáng)評(píng)估機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員隊(duì)伍建設(shè)，做好相關(guān)人員的職業(yè)培訓(xùn)工作。要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，制訂基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位等服務(wù)資源配置規(guī)劃和相關(guān)服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立老年護(hù)理院出入院標(biāo)準(zhǔn)，支持社會(huì)力量舉辦各類老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（三）發(fā)展改革（物價(jià)）部門要加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)的協(xié)調(diào)落實(shí)和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，綜合推進(jìn)老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)。

（四）財(cái)政部門要按照財(cái)政補(bǔ)助政策，為試點(diǎn)工作提供相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)保障，對(duì)老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)投入給予政策傾斜。市、區(qū)縣財(cái)政對(duì)高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)所需管理和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)給予支持，安排相關(guān)的主管部門專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

（五）民政部門要會(huì)同人力資源社會(huì)保障（醫(yī)保）等部門積極研究社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)與高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的政策銜接，進(jìn)一步完善居家養(yǎng)老服務(wù)。

（六）保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供第三方責(zé)任險(xiǎn)服務(wù)的相關(guān)監(jiān)督管理。

（七）試點(diǎn)區(qū)縣政府要在組織實(shí)施、經(jīng)費(fèi)投入、人員配置等方面，對(duì)試點(diǎn)工作給予積極支持。

本意見自2016年7月1日起執(zhí)行，有效期至2018年6月30日。

上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

上海市發(fā)展和改革委員會(huì)

上海市物價(jià)局

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

上海市財(cái)政局

上海市民政局

中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)上海監(jiān)管局

2016年7月20日