蕪人社秘〔2016〕187號(hào)

各縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《蕪湖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

2016年7月29日

蕪湖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）和《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的實(shí)施意見》（皖人社發(fā)〔2016〕11號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱協(xié)議管理，是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含授權(quán)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，下同）與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照“公開透明、公平規(guī)范、有序競爭”的原則，簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，約定雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。其中，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店稱為協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)、評(píng)估、談判、協(xié)議簽訂、監(jiān)督及管理，適用本辦法。

第二章 相關(guān)職責(zé)

第四條 人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)協(xié)議管理的指導(dǎo)工作，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議雙方的履約情況進(jìn)行監(jiān)督。

第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的具體事務(wù)，并按協(xié)議約定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第六條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)藥服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥服務(wù)和收費(fèi)管理的有關(guān)規(guī)定，主動(dòng)接受參保人員、社會(huì)以及人力資源和社會(huì)保障等部門的監(jiān)督。

第三章 協(xié)議管理程序

第七條 按照“布局合理、雙向選擇”的原則，依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，自愿向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

第八條 申請(qǐng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的基本條件：

（一）依法取得有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還需取得有效《營業(yè)執(zhí)照》；

（二）遵守國家法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，開業(yè)以來（三年以內(nèi)）未因嚴(yán)重違法違規(guī)受過有關(guān)部門行政處罰；

（三）具備與相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相適應(yīng)的規(guī)模、功能和技術(shù)隊(duì)伍，業(yè)務(wù)管理規(guī)范；

（四）主營業(yè)務(wù)項(xiàng)目80%以上屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)制度，以及與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（五）配備計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行電子病歷和藥品、耗材“進(jìn)銷存”系統(tǒng)管理，具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件，并愿意接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等管理部門實(shí)時(shí)監(jiān)控；

（六）與本單位工作人員依法建立勞動(dòng)關(guān)系，按規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)；

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的部門或持有獨(dú)立《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的證明材料。

第九條 申請(qǐng)協(xié)議零售藥店應(yīng)具備的基本條件：

（一）依法取得有效《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》；

（二）遵守國家法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，開業(yè)以來（三年以內(nèi)）未因嚴(yán)重違法違規(guī)受過有關(guān)部門行政處罰；

（三）零售藥店經(jīng)營面積，執(zhí)業(yè)藥師、藥師配置符合食品和藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)要求，經(jīng)營場內(nèi)所不準(zhǔn)銷售與醫(yī)藥無關(guān)的商品；

（四）具備24小時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的服務(wù)能力，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)85％以上，其中，非處方藥品備藥率達(dá)95％以上，有健全完善且與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（五）配備計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品、醫(yī)療器械等“進(jìn)銷存”系統(tǒng)管理，具備同醫(yī)保信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件，并愿意接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等管理部門實(shí)時(shí)監(jiān)控；

（六）與本單位工作人員依法建立勞動(dòng)關(guān)系，按規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)；

（七）零售藥店連鎖經(jīng)營或設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的，應(yīng)以門店為單位申請(qǐng)，不得連鎖或連帶申請(qǐng)。

第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自收到申請(qǐng)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)材料之日起，3個(gè)工作日內(nèi)作出受理或不予受理的決定，并出具《受理告知單》或《不予受理告知單》。其中，材料不齊或不符合要求的，應(yīng)實(shí)行一次性告知。

第十一條 對(duì)符合受理?xiàng)l件的零售藥店，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年的3月和9月集中組織人員實(shí)地驗(yàn)收；符合受理?xiàng)l件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期集中組織第三方進(jìn)行評(píng)估，驗(yàn)收和評(píng)估工作應(yīng)公平、公正和透明，并接受有關(guān)部門監(jiān)督。

第十二條 第三方評(píng)估人員由相關(guān)專家、參保單位（人員）代表、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表、相關(guān)政府部門代表、醫(yī)療行業(yè)代表等組成。每次參與評(píng)估人數(shù)不能少于7人（為奇數(shù)），各類人員組成要保持均衡。

第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估分?jǐn)?shù)達(dá)80分及以上的，方為合格（具體評(píng)估項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見附件4）。驗(yàn)收以及評(píng)估的結(jié)果合格的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在相關(guān)媒體上予以公示，公示期為7天。

第十四條 公示期內(nèi)未收到舉報(bào)，或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評(píng)估結(jié)果的，確定為我市協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其協(xié)商，簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第十五條 協(xié)議內(nèi)容應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策，基本內(nèi)容如下：

（一）雙方的權(quán)利、義務(wù)和職責(zé)；

（二）服務(wù)范圍、內(nèi)容和質(zhì)量；

（三）醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)；

（四）費(fèi)用結(jié)算時(shí)間和方式；

（五）違約責(zé)任和賠付標(biāo)準(zhǔn)；

（六）信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)和保密責(zé)任；

（七）終止協(xié)議條件等。

第十六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定基本協(xié)議文本，協(xié)議雙方可根據(jù)實(shí)際需要增加補(bǔ)充條款。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議期限分短期（按年度）和長期（2-4年）兩種，協(xié)議到期后雙方可續(xù)簽，逾期未續(xù)簽協(xié)議的，期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十七條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、賬戶、法定代表人、單位性質(zhì)、所有制形式、地址、診療科目等內(nèi)容發(fā)生變更時(shí)，必須在15個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。逾期未備案的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)中止履行協(xié)議。

第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到備案材料后應(yīng)按照以下方式在10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)其變更內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核處理：

（一）協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、賬戶、地址、診療科目發(fā)生變更，且相關(guān)證照均按行業(yè)行政管理部門要求完成變更，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議，變更相應(yīng)的內(nèi)容；

（二）協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、單位性質(zhì)、所有制形式發(fā)生變更，其中經(jīng)政府部門批準(zhǔn)或以本地企業(yè)上市、連鎖等擴(kuò)大經(jīng)營為目的的變更，且相關(guān)證照均按行業(yè)行政管理部門要求完成變更，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議，變更相應(yīng)的內(nèi)容。否則，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)終止履行協(xié)議。

第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂、解除、變更協(xié)議時(shí)，應(yīng)向同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門報(bào)備，并及時(shí)向社會(huì)公布。

第四章 履約規(guī)范

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議；人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議雙方的履約情況進(jìn)行監(jiān)督，并負(fù)責(zé)處理相關(guān)爭議。

第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約情況，除實(shí)地檢查外，檢查均應(yīng)通過醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全程管理。協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，如實(shí)提供相關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報(bào)、瞞報(bào)、隱匿。

第二十二條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議追究其違約責(zé)任。查實(shí)有騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)及時(shí)上報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門。人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)依法對(duì)其作出行政處罰，并將其記入醫(yī)療保險(xiǎn)誠信記錄，向社會(huì)公布。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

第二十三條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)直接與其解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對(duì)已撥付的違規(guī)費(fèi)用全額追回，且同一法人或合伙人三年內(nèi)不得重新申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理。

（一）由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期整改，整改期滿，仍不合格的；

（二）被相關(guān)部門撤銷、吊銷或注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》的；

（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》過期失效，仍繼續(xù)經(jīng)營的；

（四）提供虛假材料，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的。

（五）其他造成社會(huì)惡劣影響的嚴(yán)重違規(guī)行為。

第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或通過其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師違反相關(guān)醫(yī)保政策的，按照《關(guān)于印發(fā)蕪湖市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師管理暫行辦法的通知》（蕪人社秘〔2014〕384號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員違反相關(guān)醫(yī)保政策的，按照《蕪湖市參保人員重點(diǎn)監(jiān)督檢查暫行辦法》（蕪人社秘〔2014〕557號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)征繳、支付和管理等環(huán)節(jié)中存在的違法、違規(guī)行為的監(jiān)督舉報(bào)，按照《關(guān)于印發(fā)蕪湖市社會(huì)保險(xiǎn)基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)管理辦法的通知》（蕪人社秘〔2015〕22號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

第五章 附則

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，原基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第二十八條 本辦法下發(fā)之前原有協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在協(xié)議期內(nèi)的，雙方繼續(xù)履約，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)本辦法與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議；協(xié)議期滿后按照本辦法執(zhí)行。

附件：

1、蕪湖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；

2、蕪湖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店申請(qǐng)表；

3、承諾書；

4、蕪湖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表。

蕪人社秘〔2016〕187號(hào).doc