濱州市基本醫(yī)療保險

定點住院醫(yī)療機構申請書

申請單位：

申請日期：

濱州市社會保險服務中心統(tǒng)一印制

填 寫 說 明

一、本表用鋼筆或簽字筆填寫或打印，要求字跡工整清楚，內容客觀真實。

二、經營性質：公立、民營（營利性、非營利性）等。

三、醫(yī)療機構類別：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院等。

四、機構等級：一級、二級、三級、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等。

五、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構選擇填寫申請定點的意向。

六、申請者按要求提交材料，材料復印件均需加蓋單位公章，用a4紙打印或復印，按順序裝訂。

七、此表一式兩份，醫(yī)療保險經辦機構和協(xié)議管理醫(yī)療機構各留存一份。

申請基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構

需提交的書面材料

請在已提供的材料前劃“√”

□ 1、《濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構申請表》；

□ 2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件與復印件；

□ 3、醫(yī)療機構設置批復文件、等級評審文件或者衛(wèi)生行政部門出具的相當等級證明材料原件與復印件；

□ 4、《藥品使用質量管理規(guī)范確認書》正、副本原件與復印件；

□ 5、醫(yī)療服務場所產權或租賃合同、租賃憑證原件與復印件；

□ 6、《臨床、醫(yī)技、藥劑科室信息登記表》（附件1-1）、《醫(yī)師信息登記表》（附件1-2）、《護理人員信息登記表》（附件1-3）、《醫(yī)技人員信息登記表》（附件1-4）；醫(yī)護及藥劑等人員專業(yè)技術資格證、執(zhí)業(yè)證書原件；

□ 7、《醫(yī)用設備清單》（附件1-5），附設備購置發(fā)票復印件；

□ 8、各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范、人員崗位職責，自訂成冊；

□ 9、藥品、醫(yī)用耗材購進（配送）、使用、存貨環(huán)節(jié)的信息系統(tǒng)錄入、查詢數據情況的數碼截圖打印件；

□ 10、信息系統(tǒng)建設情況材料，包括系統(tǒng)開發(fā)商名稱、使用時間、接口類型等，與開發(fā)商簽訂的服務協(xié)議原件與復印件；

□ 11、《配備的藥品統(tǒng)計表》（附件1-6）；

□ 12、住院患者的日清單、出院結算明細單式樣；

□ 13、醫(yī)療總費用中醫(yī)保目錄外費用占比表；

□ 14、醫(yī)療收入中的藥品收入占比（不含中藥飲片）表；

□ 15、醫(yī)療收入中的檢查和化驗收入占比表；

□ 16、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中的消耗衛(wèi)生材料占比表。

□ 17、設置宣傳、投訴欄的照片；

□ 18、《群眾滿意度調查表》（附件3）；

□ 19、按照《濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分表》自評評分標準表；

□ 20、為單位全體人員足額繳納社會保險費的票據原件與復印件。