濱州市基本醫(yī)療保險

定點零售藥店申請書

申請單位：

申請日期：

濱州市社會保險服務(wù)中心統(tǒng)一印制

填 寫 說 明

一、本表用鋼筆或簽字筆填寫或打印，要求字跡工整清楚，內(nèi)容客觀真實。

二、“申請內(nèi)容”欄由零售藥店填寫申請定點的意向。

三、申請者按照《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》的要求提交材料，材料復(fù)印件均需加蓋單位公章，用a4紙打印或復(fù)印，按順序裝訂。

四、此表一式兩份，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店各留存一份。

申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店

需提交的書面材料

請在已提供的材料前劃“√”

□ 1、《濱州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請表》；

□ 2、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》正、副本原件與復(fù)印件；

□ 3、營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同、租賃憑證，布局分布圖原件與復(fù)印件；

□ 4、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》（gsp）原件與復(fù)印件；

□ 5、《藥學(xué)技術(shù)人員情況登記表》（附件2-1），執(zhí)業(yè)藥師資格證原件；

□ 6、《在售的藥品統(tǒng)計表》（附件2-2）；

□ 7、各項管理制度、崗位職責、業(yè)務(wù)操作流程和操作規(guī)范，自訂成冊。

□ 8、財務(wù)管理人員名單及相應(yīng)證明或證書，財務(wù)管理相關(guān)制度復(fù)印件，記賬方式書面材料,財務(wù)賬簿照片或電腦截圖打印件。

□ 9、藥店購進（連鎖醫(yī)藥企業(yè)為配送）、驗收、銷售等三個環(huán)節(jié)的信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件；

□ 10、信息系統(tǒng)建設(shè)情況材料，包括系統(tǒng)開發(fā)商名稱、使用時間、接口類型等，與開發(fā)商簽訂的服務(wù)協(xié)議原件與復(fù)印件。

□ 11、《近一年藥品業(yè)務(wù)開展情況表》（附件2-3）

□ 12、銷售結(jié)算明細單樣式。

□ 13、設(shè)置宣傳、投訴欄的照片。

□ 14、《群眾滿意度調(diào)查表》（附件3）。

□ 15、按照《濱州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表》自評評分標準表；

□ 16、為單位全體人員足額繳納社會保險費的票據(jù)原件與復(fù)印件。