各轄市(區(qū))人力資源和社會保障局，各有關單位:

為完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務行為，根據(jù)《人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)、《省人力資源社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理指導意見的通知》(蘇人社發(fā)〔2016〕103號)等有關規(guī)定，我市取消“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”非行政許可審批事項，制定了《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

附件：《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》

常州市人力資源和社會保障局

2016年7月20日

常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)

協(xié)議管理辦法

第一章 總則

第一條 為完善我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務行為，根據(jù)《人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)、《省人力資源社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理指導意見的通知》(蘇人社發(fā)〔2016〕103號)等有關規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)(以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”)是指符合基本醫(yī)療保險制度和管理要求，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”)簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。

第三條 服務協(xié)議管理遵循以下基本原則。

（一）公平競爭，擇優(yōu)簽約。遵循公平、公正、公開、競爭原則，綜合醫(yī)藥機構(gòu)的服務能力、服務規(guī)模、服務特色、價格收費等方面因素，經(jīng)溝通協(xié)商，擇優(yōu)簽訂服務協(xié)議。

（二）優(yōu)化服務，強化監(jiān)管。將優(yōu)化工作流程與強化監(jiān)管力度并舉，引入社會多方參與的評估及監(jiān)督機制，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)服務行為，提高管理效率。

（三）統(tǒng)籌兼顧，促進發(fā)展。兼顧衛(wèi)生服務規(guī)劃和參保人就醫(yī)購藥需求，支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、護理院、養(yǎng)老機構(gòu)(單位)內(nèi)設醫(yī)療機構(gòu)等承擔公共衛(wèi)生職能或民生實事項目的醫(yī)藥機構(gòu)建設，促進基層衛(wèi)生及醫(yī)養(yǎng)融合事業(yè)健康發(fā)展。

第二章服務協(xié)議簽訂

第四條 醫(yī)藥機構(gòu)符合以下服務標準的可提出服務協(xié)議簽訂申請。

(一)經(jīng)衛(wèi)計等行政部門批準的正常對外營業(yè)或經(jīng)軍隊主管部門批準并經(jīng)衛(wèi)計部門備案有資格開展對外服務的醫(yī)療機構(gòu);經(jīng)藥監(jiān)、工商等行政部門批準的正常對外營業(yè)并通過《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(gsp)認證，且經(jīng)營范圍不超過《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》中規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、消殺類和保健食品的零售藥店。

(二)遵守國家、省和市有關醫(yī)藥服務、醫(yī)藥價格、社會保險法等各項法律法規(guī)規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)藥服務管理制度。

(三)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，配備專(兼)職醫(yī)療保險管理人員，建立與醫(yī)療保險要求相適應的內(nèi)部管理制度，提供的服務符合我市基本醫(yī)療保險管理要求。

(四)具備健全的信息系統(tǒng)和技術(shù)維護能力。能按醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算接口要求規(guī)范自身信息系統(tǒng)并及時根據(jù)政策調(diào)整情況積極配合改造;能嚴格按照醫(yī)保目錄管理要求匹配對照自身信息系統(tǒng)目錄;能按規(guī)定要求配備相應軟、硬件及視頻監(jiān)控設備，用于醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的電腦設備、操作系統(tǒng)、網(wǎng)絡設備、通訊線路、讀卡器性能指標項要求符合人社部門信息管理規(guī)定的標準。

(五)具有合法穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所。屬于租賃用房的，從遞交申請資料之日起計算，場所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限有2年以上。

(六)符合擇優(yōu)標準要求。擇優(yōu)標準由人社部門結(jié)合各類醫(yī)藥機構(gòu)服務能力、服務信譽等情況另行制定，并向社會公布。

第五條 服務協(xié)議簽訂流程可采取邀請相關職能部門、行業(yè)協(xié)會、醫(yī)保專家或參保人等第三方參與的方式開展多方評估，做到程序公開透明、結(jié)果公正合理。

（一）發(fā)布公告。

經(jīng)辦機構(gòu)負責受理醫(yī)藥機構(gòu)的簽約申請，并將相關要求通過人力資源和社會保障門戶網(wǎng)站等渠道向社會公布。采取集中受理方式的，受理次數(shù)原則上每年不少于2次，并提前15日以上發(fā)布集中受理公告，明確集中受理的內(nèi)容、要求等相關事項。

（二）提出申請

符合條件并自愿申請的醫(yī)藥機構(gòu)須按要求提供真實完備的申請資料。提供虛假材料的，一經(jīng)查實，不予簽約，2年內(nèi)不接受該醫(yī)藥機構(gòu)及同一法定代表人或負責人的其他醫(yī)藥機構(gòu)提出的申請。

（三）服務準備

申請材料符合要求的醫(yī)藥機構(gòu)應積極準備醫(yī)保服務管理、信息網(wǎng)絡建設等醫(yī)保服務準備的相關工作。確定已完成各項服務準備工作的醫(yī)藥機構(gòu)應及時向經(jīng)辦機構(gòu)提出評估申請，如在6個月內(nèi)仍未提出評估申請的視作放棄此次簽約申請。

（四）評估簽約

根據(jù)醫(yī)藥機構(gòu)提出的評估申請，經(jīng)辦機構(gòu)應在60日內(nèi)組織完成對申請單位服務條件、服務準備等方面的綜合評估，如情形特殊，可延長30日。經(jīng)綜合評估符合要求的，雙方協(xié)商談判，15日內(nèi)簽訂服務協(xié)議，開通醫(yī)保刷卡服務。如在規(guī)定時間內(nèi)綜合評估不符合要求或協(xié)商談判未達成一致的，不予簽訂服務議。

（五）名單公布

定點醫(yī)藥機構(gòu)名單由經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布，接受公眾監(jiān)督。

第三章服務協(xié)議內(nèi)容

第六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)實行服務協(xié)議管理，服務協(xié)議應明確雙方的責任、權(quán)利和義務，經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)應嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行服務協(xié)議。

第七條 服務協(xié)議內(nèi)容除包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，細化總額控制指標，具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、目錄管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要適時補充完善。

第八條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人實際需求及基本醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展布局需要，針對醫(yī)藥機構(gòu)的類型、服務規(guī)模、服務能力、服務質(zhì)量、服務特色等情況對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行分類管理，綜合確定其醫(yī)療保險服務范圍，并結(jié)合管理水平、服務信譽、考核情況等因素進行動態(tài)管理。

第九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及名稱、法定代表人/負責人、地址、核定床位數(shù)、診療科目、醫(yī)療機構(gòu)類別、等級等事項發(fā)生變化的，應自主管部門核準變更之日起15日內(nèi)，持相關變更證明材料至經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請變更信息。

第十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)相關行政部門批準暫停服務或其他原因需暫停醫(yī)保服務的，應當在15日內(nèi)，向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)協(xié)商一致，可中止醫(yī)保服務協(xié)議，最長不超過6個月，超過6個月未恢復正常服務的視為自動解除服務協(xié)議。

第十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)出現(xiàn)撤銷、關閉或其他不能提供醫(yī)保服務的情形的，應在15日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)備案，經(jīng)辦機構(gòu)予以解除服務協(xié)議。

第十二條 服務協(xié)議有效期一般為2年，經(jīng)辦機構(gòu)亦可通過長期協(xié)議與短期(如年度、季度、月)協(xié)議相結(jié)合的辦法探索動態(tài)協(xié)議管理。履行期間，協(xié)議雙方協(xié)商簽訂的補充協(xié)議具有同等法律效力。協(xié)議到期后定點醫(yī)療機構(gòu)應按要求及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議，逾期30日仍未按要求續(xù)簽的，視為放棄續(xù)簽服務協(xié)議。

第四章服務協(xié)議管理

第十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人提供服務時應符合以下要求。

(一)嚴格執(zhí)行人社、衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等相關部門政策法規(guī)規(guī)定并認真履行服務協(xié)議。

(二)實行費用清單制，并按要求及時準確向經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人醫(yī)藥費用發(fā)生情況等有關信息。

(三)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，在參保人就診結(jié)算醫(yī)藥費用時認真核驗社會保障卡。

(四)定點零售藥店對參保人購買的處方藥和非處方藥的費用應實行分類管理、單獨建賬。

(五)為參保人提供的服務應做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人;因病情需要須使用醫(yī)保范圍外的醫(yī)療服務項目和藥品的，應事先征得參保人或其家屬的書面同意。

(六)其他協(xié)議約定的醫(yī)保服務管理要求。

第十四條 經(jīng)辦機構(gòu)應逐步建立完善醫(yī)保服務質(zhì)量考核機制，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)自主管理意識;按照相關管理規(guī)定及服務協(xié)議約定，多渠道加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務行為的監(jiān)管;按照屬地管理為主的原則，對轄區(qū)范圍外的醫(yī)藥機構(gòu)，采取定點互認、委托監(jiān)管等方式，提高經(jīng)辦管理效率。

第十五條 經(jīng)辦機構(gòu)對違反服務協(xié)議約定的定點醫(yī)藥機構(gòu)，可根據(jù)違約情節(jié)輕重，相應采取約談、警告、責令限期整改、暫停撥付結(jié)算費用、拒付費用、要求支付違約金、減少服務范圍、中止服務協(xié)議、解除服務協(xié)議等措施規(guī)范管理。

第十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)出現(xiàn)以下情形之一行為的，除按相關規(guī)定處理外，經(jīng)辦機構(gòu)予以解除服務協(xié)議，2年內(nèi)不接受該醫(yī)藥機構(gòu)及同一法定代表人或負責人的其他醫(yī)藥機構(gòu)提出的申請。涉及違法違規(guī)須作進一步處理的，移交相關部門按規(guī)定處理。

(一)采取虛構(gòu)、篡改申請資料等不正當手段成為定點醫(yī)藥機構(gòu)被查實的。

(二)同一協(xié)議期內(nèi)違反協(xié)議約定被中止服務協(xié)議累計2次的，或連續(xù)協(xié)議期內(nèi)違反協(xié)議約定被中止服務協(xié)議累計3次的。

(三)其他違反協(xié)議約定、違法違規(guī)等行為須解除服務協(xié)議的。

第十七條 各地區(qū)社會保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查，并拓寬監(jiān)督途徑，暢通舉報投訴渠道，有違法違規(guī)行為的，依法作出行政處罰決定;涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關。

第五章附則

第十八條 工傷保險、生育保險及其他參照基本醫(yī)療保險管理的單位參照本辦法實行服務協(xié)議管理。

第十九條 本辦法實施前已納入?yún)f(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構(gòu)需繼續(xù)履行服務協(xié)議的，可繼續(xù)按原規(guī)定的標準簽約，或申請按本辦法規(guī)定的服務標準重新評估合格后簽約;如涉及名稱、法定代表人/負責人、地址三項之一變更或中止服務協(xié)議期滿后申請恢復的，須按照本辦法規(guī)定的服務標準重新評估，經(jīng)評估符合要求的繼續(xù)履行服務協(xié)議，否則解除服務協(xié)議。

第二十條 本辦法自公布之日起30日后執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。