臨汾市人力資源和社會保障局

關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

協(xié)議管理的通知

各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局：

為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，適應(yīng)新形勢下深化行政審批制度改革、切實轉(zhuǎn)變政府職能的迫切需要，實現(xiàn)簡政放權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)的基本要求，進(jìn)一步提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省人社廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見〉的通知》(晉人社廳發(fā)〔2016〕2號)精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)事項通知如下。

一、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入

(一)申請納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件

1、經(jīng)衛(wèi)生行政部門評審具有級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)符合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)基本標(biāo)準(zhǔn)。

2、能夠建立與基本醫(yī)療保險管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備醫(yī)療保險專職管理人員，配備與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)等專用設(shè)備，實行了醫(yī)療費(fèi)用清單制。

3、有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度和對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，并經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財務(wù)制度

5、符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

6、從業(yè)人員全部按規(guī)定參加社會保險。

(二)申請納入?yún)f(xié)議管理的零售藥店應(yīng)具備的條件

1、持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，符合協(xié)議零售藥店的區(qū)域設(shè)置規(guī)劃。為優(yōu)化資源配置，在一個居民生活小區(qū)，原則上只設(shè)立一個協(xié)議零售藥店。

2、有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量，通過《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(gsp)認(rèn)證。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策，有健全的財務(wù)制度，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格。

4、具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥的能力，能夠設(shè)置夜間售藥窗口，做到夜間售藥服務(wù)，所售藥品實行內(nèi)部計算機(jī)管理的，能夠做到藥品進(jìn)、銷、存相符。

5、有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，能夠配備醫(yī)療保險專(職)管理人員，配備與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)、讀卡器等專用設(shè)備。

6、提供《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》，能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名執(zhí)業(yè)藥師在崗，至少有2名以上具有執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師以上資格，從業(yè)人員需經(jīng)相關(guān)部門培訓(xùn)合格、體檢合格。

7、從業(yè)人員全部按規(guī)定參加社會保險。

二、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的辦理程序

(一)自愿申請

符合上述條件，能夠遵守基本醫(yī)療保險政策，自愿為參保人員提供就醫(yī)購藥服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可在臨汾市人力資源和社會保障局網(wǎng)站(http://www.sxlf.hrss.gov.cn/)下載“協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(附件1)或協(xié)議零售藥店申請書(附件2)，按要求如實填寫并備齊相關(guān)資料，向?qū)俚蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請資料，由各縣(市、區(qū))醫(yī)保中心初審，簽署意見后統(tǒng)一上報市醫(yī)保中心。

(二)多方評估

由市醫(yī)保中心組織評估組對申請單位進(jìn)行評估，評估小組根據(jù)相關(guān)規(guī)定應(yīng)不少于5-7名人員組成，須堅持方便參保人員就醫(yī)購藥、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率、合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量的原則進(jìn)行評估，對申請單位的規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財務(wù)狀況、信息系統(tǒng)等內(nèi)容進(jìn)行獨(dú)立評判，出具是否同意納入?yún)f(xié)議管理的意見并匯總。評估匯總表由全體參評人員簽字確認(rèn)，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。

(三)網(wǎng)上公示

經(jīng)多方評估初步確定為協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的單位，在市人力資源和社會保障局官方網(wǎng)站公示7天。群眾反映且有證據(jù)證明不符合協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件的，不簽訂服務(wù)協(xié)議。

三、服務(wù)協(xié)議的簽訂、履行、變更和終止

(一)服務(wù)協(xié)議的簽訂及備案 公示結(jié)束后，市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等協(xié)商，根據(jù)主營業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)能力和特色，以滿足參保人員需求、確保基金安全為原則，簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，并可根據(jù)工作實際，在法律法規(guī)規(guī)定范圍內(nèi)，增加補(bǔ)充條款，同時將納入?yún)f(xié)議管理的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息表(附件5)報市人力資源和社會保障行政部門備案。凡與市、縣(區(qū))醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一向社會公布，供參保人員選擇。

(二)服務(wù)協(xié)議的續(xù)簽與終止 協(xié)議有效期限為一年，協(xié)議到期后愿意繼續(xù)作為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前的3個月向?qū)俚蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽服務(wù)協(xié)議申請。逾期未提出申請的，視為自動放棄，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的，分別報市人力資源和社會保障行政部門備案。

(三)服務(wù)協(xié)議的變更 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因合并或分離、法人、執(zhí)業(yè)地址、機(jī)構(gòu)名稱、醫(yī)院等級、原核定的床位數(shù)等內(nèi)容發(fā)生變更，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后不再進(jìn)行重新評估，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后繼續(xù)履行原服務(wù)協(xié)議。

四、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的退出

(一)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退出

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險規(guī)定的，所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對情節(jié)較輕的，予以通報批評和警告;對情節(jié)嚴(yán)重的，終止與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，終止服務(wù)協(xié)議，被終止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不受理其協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請。

1、被衛(wèi)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗，不符合簽訂協(xié)議條件的。

2、將科(診)室出租、承包并為承租科(室)、分支機(jī)構(gòu)或零售藥店提供社會保障卡劃卡服務(wù)的;擅自將協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議醫(yī)療服務(wù)范圍的。

3、偽造病歷、虛假住院、串換藥品、以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等騙取醫(yī)療保險基金的。

4、違反藥品和物價管理規(guī)定的，對參保人員就醫(yī)收費(fèi)普遍高于其他人群的。

5、參保人員持用偽造且外觀上足以辨認(rèn)的參保身份憑證，仍予受理的。

6、違反醫(yī)療保險規(guī)定，在社會上造成不良影響的。

7、一年內(nèi)因涉及醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和嚴(yán)重違規(guī)受衛(wèi)生行政部門處罰一次以上的。

8、年度考核評價為不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的。

(二)協(xié)議零售藥店的退出

協(xié)議零售藥店違反醫(yī)療保險規(guī)定的，所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對情節(jié)較輕的，予以通報批評和警告;對情節(jié)嚴(yán)重的，終止與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。協(xié)議零售藥店有下列行為之一的，終止服務(wù)協(xié)議，被終止服務(wù)協(xié)議的零售藥店，兩年內(nèi)不受理其協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請。

1、被注銷、吊銷藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照或有效證件未通過年檢，不符合協(xié)議零售藥店條件的。

2、向參保人員銷售假藥、劣藥、過期、失效藥品的。

3、擅自將分支機(jī)構(gòu)納入購藥范圍、進(jìn)行刷卡業(yè)務(wù)的、以卡套現(xiàn)的。

4、為參保人員用醫(yī)療保險卡(社會保障卡)購買日用百貨、副食品等提供服務(wù)，用醫(yī)療保險卡(社會保障卡)兌換現(xiàn)金，采用不正當(dāng)手段回收藥品的。

5、違反藥品和物價管理規(guī)定的，對參保人員購藥收費(fèi)普遍高于其他人群的。

6、參保人員持用偽造且外觀上足以辨認(rèn)的參保身份憑證，仍予受理的。

7、違反醫(yī)療保險規(guī)定，在社會上造成不良影響的。一年內(nèi)嚴(yán)重違規(guī)或受到相關(guān)部門處罰一次以上的。

8、年度考核評價為不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的。

五、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理

(一)規(guī)范服務(wù)協(xié)議內(nèi)容 服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補(bǔ)充完善,明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)類型及服務(wù)范圍分醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、零售藥店服務(wù)協(xié)議制定，有效期為一年，并報市人力資源社會保障行政部門備案。

(二)建立年度考核制度 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核制度，不再實行年檢制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法》和服務(wù)協(xié)議對協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核?？己藘?nèi)容應(yīng)包括落實醫(yī)療保險政策法規(guī)、就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理等，要進(jìn)行參保人員滿意度調(diào)查，并結(jié)合平時檢查或抽查情況綜合評定。年度考核合格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與其續(xù)簽協(xié)議，對年度考核優(yōu)秀的，可采取相應(yīng)的激勵措施。對考核不合格的，解除服務(wù)協(xié)議。

六、切實加強(qiáng)行政監(jiān)督

社會保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。

七、其他

(一)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原則上每年受理申請兩次，分別在當(dāng)年5月和10月進(jìn)行。從受理之日起在30個工作日完成評估等相關(guān)工作。

(二)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的申請。要按照“六權(quán)治本”的要求和程序公開透明、結(jié)果公正合理的原則，陽光行使權(quán)力，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或信息系統(tǒng)受理申請材料，不得自行設(shè)立沒有法律法規(guī)、政策依據(jù)的證明和蓋章環(huán)節(jié)。對不符合條件的，要一次性告知;符合條件的，要告知辦理時限，按要求評估、按時辦結(jié)、進(jìn)行公示。相關(guān)文書資料應(yīng)妥善保管，存檔備查。簽訂、變更、終止服務(wù)協(xié)議要及時向同級人社行政部門備案。

(三)本辦法未盡事宜，仍按照省人社廳、省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》(晉人社廳發(fā)〔2010〕149號)和省人社廳、省食藥監(jiān)局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理的通知》(晉人社廳發(fā)〔2010〕150號)文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(四)本辦法自印發(fā)之日起施行，實施前認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格繼續(xù)有效。

附件1：臨汾市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

附件2：臨汾市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店申請書

臨汾市人力資源和社會保障局

2016年7月15日