為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《山東省人力資源和社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知》(魯人社發(fā)【2016】5號)等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本地實際，參照外地經(jīng)驗，市人力資源和社會保障局起草了《聊城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(征求意見稿)》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可以通過以下途徑和方式提出反饋意見：

登陸聊城市人力資源和社會保障局信息網(wǎng)(網(wǎng)址：http://www.sdlchrss.gov.cn)，進(jìn)入首頁左側(cè)的“通知公告欄”點擊征求意見稿。反饋意見請發(fā)送到電子郵箱：jxcomcn@163.com或郵寄到：聊城市人力資源社會保障局醫(yī)療保險科(地址：東昌府區(qū)振興西路西首，郵編：252000)，并請在信封上注明“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法征求意見”字樣。意見反饋截止時間為2016年8月2日。

聊城市人力資源和社會保障局

2016年7月25日

聊城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法

(征求意見稿)

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《山東省人力資源和社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知》(魯人社發(fā)【2016】5號)等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本地實際，參照外地經(jīng)驗，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指符合聊城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)自愿申請、多方評估、協(xié)商談判等程序，與人力資源社會保障部門簽訂醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議，為職工和居民基本醫(yī)療保險參保人員提供定點醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

根據(jù)服務(wù)的范圍、規(guī)模、內(nèi)容、能力和項目等區(qū)分，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，其中定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分為定點門診和定點醫(yī)院。定點零售藥店只具備為參保人員提供購藥服務(wù)的條件和能力;定點門診具備為參保人員提供門診醫(yī)療和購藥服務(wù)的條件和能力;定點醫(yī)院具備為參保人員提供住院治療、慢特病門診、普通門診和購藥服務(wù)等綜合醫(yī)藥服務(wù)的條件和能力。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)制定、公開和指導(dǎo)實施全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點的條件標(biāo)準(zhǔn)、評估規(guī)則和工作程序，確保條件公開，程序透明，結(jié)果公正，并組織評估工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在人力資源社會保障行政部門指導(dǎo)下，充分發(fā)揮主體作用，完善協(xié)商談判機(jī)制，根據(jù)評估結(jié)果搞好與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判，選擇符合規(guī)劃布局要求、服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為服務(wù)協(xié)議單位，納入市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

第四條 人力資源社會保障部門要依法加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，完善激勵約束措施，建立健全優(yōu)勝劣汰和退出機(jī)制，抑制醫(yī)藥費用不合理增長，促進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的醫(yī)藥服務(wù)。

第五條 凡依法設(shè)立、各項手續(xù)證件齊全、在同一地點正式營業(yè)半年以上、達(dá)到聊城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，均可根據(jù)自身能力，自愿向人力資源社會保障部門提出基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請。

第六條 各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按勞動(人事)關(guān)系所在地，進(jìn)行定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申報。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應(yīng)單獨向所在地人力資源社會保障部門申請定點。多家營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一法定代表人或同一設(shè)置人的，每批次申請定點的數(shù)量僅限1家。

第七條 申請定點的零售藥店，須向人力資源社會保障部門如實提交以下評估材料：

1、《聊城市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》。

2、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》及組織機(jī)構(gòu)代碼證原件;法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證原件、履歷簡介，企業(yè)興辦人或股東的身份證照原件、情況簡介。

3、員工花名冊(包括：姓名、性別、年齡、學(xué)歷、崗位職務(wù)、職稱等)，技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書原件，藥品營業(yè)人員的上崗證和健康證。

4、全體醫(yī)藥服務(wù)人員和負(fù)責(zé)人愿意為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價實的醫(yī)藥服務(wù)的承諾書或協(xié)議書。

5、 藥品經(jīng)營品種、進(jìn)銷價格清單及近半年以來的業(yè)務(wù)收支情況。

6、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

7、服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)證或房屋租賃合同。

8、配備的計算機(jī)和打印機(jī)品牌及型號說明。

以上材料要求為原件的，需同時提供復(fù)印件。

第八條 申請定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須向人力資源社會保障部門如實提供以下評估材料：

1、《聊城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》。

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本，組織機(jī)構(gòu)代碼證副本，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《收費許可證》副本，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》副本，法定代表人和負(fù)責(zé)人公民身份證原件、履歷簡介，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置人、興辦人或股東的身份證照原件、情況簡介。

3、《大型醫(yī)療設(shè)備清單》，《診療科目核定表》，《醫(yī)護(hù)人員花名冊》(包括電子版)，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》、醫(yī)護(hù)人員的職稱資格證原件，有效期內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員健康證明。

4、全體醫(yī)藥服務(wù)和領(lǐng)導(dǎo)人員愿意為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價實的醫(yī)藥服務(wù)的承諾書或協(xié)議書。

5、申請定點醫(yī)院資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還需提供醫(yī)院等級評審文件及相關(guān)證明材料或衛(wèi)生計生行政部門出具的“相當(dāng)?shù)燃?rdquo;證明材料;醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級證明材料。

6、各項診療檢查檢驗等項目收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品材料進(jìn)銷價格及差價率，衛(wèi)生計生部門校驗、食品藥品監(jiān)管和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

7、科室設(shè)置情況(其中：特殊診療科室須具有相應(yīng)診療資質(zhì))，各科室負(fù)責(zé)人員基本情況、聯(lián)系方式。

8、服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)證或房屋租賃合同。

9、醫(yī)療保險各項內(nèi)部管理制度目錄，醫(yī)療保險工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單、聯(lián)系方式。

10、計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負(fù)責(zé)計算機(jī)軟、硬件維護(hù)的人員名單、聯(lián)系方式。

11、上一年度財務(wù)報表、醫(yī)療業(yè)務(wù)情況、醫(yī)療費用指標(biāo)情況(門診診療人次、次均門診醫(yī)藥費用、人均門診醫(yī)藥費用、每百門診住院率(%)、住院人次、平均住院日、人均住院費用、平均住院日費用、重復(fù)住院率(%)、床位使用率、門診收入占醫(yī)療收入比重、住院收入占醫(yī)療收入比重、檢查化驗收入占醫(yī)療收入比重、衛(wèi)生材料占醫(yī)療收入比重、藥占比、資產(chǎn)負(fù)債率等)。

以上材料要求為原件的，需同時提供復(fù)印件。

第九條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，人力資源社會保障部門不受理其定點申請：

1、提供材料不齊全或者被核實提供虛假材料的。

2、因違規(guī)被終止或解除定點醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議不滿3年的。

3、有違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的。

4、停業(yè)或歇業(yè)的。

5、近3年內(nèi)發(fā)生特大、重大醫(yī)療或藥品質(zhì)量安全事件的。

6、其他影響其定點申請受理的情形。

第十條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估應(yīng)遵循以下原則：

1、符合聊城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件標(biāo)準(zhǔn)。

2、總量控制、合理布局、優(yōu)勝劣汰、擇優(yōu)定點。

3、方便參保人員就醫(yī)購藥并便于管理。

4、兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)。

5、有利于醫(yī)藥衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用率提高，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合理競爭。

6、保證基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施、用藥用材，合理控制醫(yī)藥服務(wù)成本，提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。

第十一條 市人力資源社會保障部門統(tǒng)一組織有關(guān)專家或第三方對申請定點的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估：

1、材料評估。按照聊城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本條件和標(biāo)準(zhǔn)，對市、縣(市、區(qū))醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的申請材料進(jìn)行一一評估。經(jīng)評估，符合標(biāo)準(zhǔn)的，轉(zhuǎn)入現(xiàn)場勘驗程序;不符合標(biāo)準(zhǔn)的，要求申請單位補(bǔ)正材料或撤回申請。

2、現(xiàn)場勘驗。重點核實場所、設(shè)施、設(shè)備、備藥率、科室和人員配置、診療檢查檢驗項目收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品材料質(zhì)量及價格、管理制度、信息管理系統(tǒng)、服務(wù)承諾書或協(xié)議書等情況。

3、綜合評定。根據(jù)評估的規(guī)則、定點的條件標(biāo)準(zhǔn)，對同批次所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請材料及現(xiàn)場勘驗情況進(jìn)行綜合比較評估，確定可轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)商談判階段的單位名單;對未能轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)商談判階段的，要向申請單位說明理由。

第十二條 1、協(xié)商談判。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)評估結(jié)果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)，以及參保人員就醫(yī)購藥意向等因素，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商談判。根據(jù)“公開、公平、公正”的原則，完善協(xié)商談判機(jī)制，鼓勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價格、費用等方面進(jìn)行競爭，選擇符合規(guī)劃布局要求、服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點。

2、簽訂協(xié)議。經(jīng)談判確定納入定點的，人力資源社會保障部門與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方要簽訂定點醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議。協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要適應(yīng)預(yù)算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費方式、付費標(biāo)準(zhǔn)、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要，及時補(bǔ)充完善和動態(tài)管理。

3、公布名單。人力資源社會保障部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議后，采取適當(dāng)方式公布名單，以便參保人員選擇，接受參保人員和社會監(jiān)督。

第十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按約定履行協(xié)議，各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時完成對相關(guān)人員的培訓(xùn)、考核，申領(lǐng)安裝醫(yī)保刷卡機(jī)，按要求建立進(jìn)、銷、存電子臺賬，實現(xiàn)本機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)與市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接，在醒目位置懸掛“聊城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“聊城市基本醫(yī)療保險定點零售藥店”等牌匾，以實際行動為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價實的醫(yī)藥醫(yī)保服務(wù)，并接受人力資源社會保障部門、參保人員和社會的監(jiān)督。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)追究違約方責(zé)任。

第十四條 人力資源社會保障行政部門要根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和有關(guān)第三方機(jī)構(gòu)等執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。

第十五條 各級人力資源社會保障部門要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)管方式，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、借助互聯(lián)網(wǎng)或微信平臺等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險和醫(yī)藥服務(wù)行為的監(jiān)督。要建立健全定點醫(yī)藥單位退出機(jī)制，具體辦法另行制定。

第十六條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因自身經(jīng)營狀況變化或其他原因，低于本辦法規(guī)定的基本條件和標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)主動與人力資源社會保障部門解除或終止協(xié)議，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)營及定點醫(yī)藥服務(wù)狀況的動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)處理有關(guān)問題。

第十七條 人力資源社會保障部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除、終(中)止或停止續(xù)簽定點醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議，要備案公布。

第十八條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、診療科目、經(jīng)營性質(zhì)、服務(wù)對象、法定代表人、所有制形式等項目發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在主管部門批準(zhǔn)變更之日起30日內(nèi)，持變更證明原件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》正、副本、《營業(yè)執(zhí)照》等到所在地人力資源社會保障部門提出變更申請。

申請地人力資源社會保障部門將初評結(jié)果、有關(guān)變更材料報市人力資源社會保障部門評定。經(jīng)評定，符合定點變更資格的，辦理變更手續(xù);不符合定點變更資格、經(jīng)限期整改仍達(dá)不到要求的，終止定點醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議。逾期未申請的，視為單方面終止定點醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議。發(fā)生撤銷、關(guān)閉等情況的，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自然終止。

第十九條 為方便群眾就醫(yī)，促進(jìn)分級診療體系建設(shè)和中醫(yī)藥發(fā)展，基層和中醫(yī)藥特色醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點的條件標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬。

第二十條 生育保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等管理參照本辦法執(zhí)行。

第二十一條 本辦法由聊城市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行，原規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法規(guī)定為準(zhǔn);其他未盡事宜，按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。