關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知

內(nèi)人社發(fā)〔2016〕11號(hào)

各盟市人力資源和社會(huì)保障局，滿洲里市、二連浩特市人力資源和社會(huì)保障局：

為落實(shí)簡政放權(quán)要求，推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行，提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》(國發(fā)〔2015〕57號(hào))、《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào))要求，結(jié)合貫徹落實(shí)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，現(xiàn)就完善我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))協(xié)議管理工作通知如下：

一、取消人力資源社會(huì)保障行政部門城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩定機(jī)構(gòu)資格審查。

二、依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要、條件以及自身服務(wù)能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)實(shí)地查驗(yàn)合格的，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，按照協(xié)議內(nèi)容提供醫(yī)藥服務(wù)。

三、對(duì)申報(bào)簽訂協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行認(rèn)真審核，符合條件的進(jìn)行實(shí)地審查驗(yàn)收，審查驗(yàn)收人員不少于2人。

四、由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組建評(píng)估委員會(huì)對(duì)驗(yàn)收合格的進(jìn)行多方評(píng)估，評(píng)估委員會(huì)委員為奇數(shù)，由參保人員、醫(yī)保專家、醫(yī)療專家、藥品專家、行業(yè)協(xié)會(huì)代表按比例組成。評(píng)估可實(shí)行投票制度或計(jì)分制度。人力資源社會(huì)保障行政部門應(yīng)派專人對(duì)評(píng)估過程進(jìn)行全程監(jiān)督。評(píng)估結(jié)果面向社會(huì)公示7—15個(gè)工作日。

五、公示結(jié)束后，對(duì)符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員進(jìn)行必要的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，之后簽訂服務(wù)協(xié)議。

服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容，同時(shí)要進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

六、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，視違約情形，可以采取拒付費(fèi)用、限期整改、終止協(xié)議等措施予以處理。嚴(yán)格考核制度，定期不定期對(duì)簽約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行考核?？己撕细竦却我陨系睦m(xù)約;不合格的應(yīng)進(jìn)行整改，整改驗(yàn)收合格的續(xù)約，連續(xù)2年考核不合格或拒絕整改的取消續(xù)約資格。對(duì)嚴(yán)重違反約定、拒不接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門合理處理結(jié)果或存在違法行為的終止協(xié)議。終止協(xié)議和取消續(xù)約資格的2年內(nèi)不得申報(bào)簽約。

七、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門備案。各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門于次年2月份將當(dāng)?shù)睾灱s、續(xù)約、取消續(xù)約資格和終止協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)自治區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門備案。

八、統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門要切實(shí)擔(dān)負(fù)起監(jiān)督職責(zé)，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)及有關(guān)政策，拓寬監(jiān)督途徑，創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過調(diào)查、接待信訪、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況和各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并進(jìn)行爭議調(diào)解。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。情節(jié)嚴(yán)重涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門。自治區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門每年組織1—2次抽查，主要針對(duì)各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約、履約情況和程序進(jìn)行督查，重點(diǎn)對(duì)象是二級(jí)(包括二級(jí))以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和連鎖經(jīng)營的零售藥店，并根據(jù)督查結(jié)果提出處理建議。

九、各統(tǒng)籌地區(qū)要及時(shí)調(diào)整完善相關(guān)政策，做好政策銜接和遺留問題的處理，確保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常服務(wù)和參保患者的正常就醫(yī)購藥秩序。

各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)需要的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等簽約、續(xù)約，按約定為參保人員提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)。人力資源社會(huì)保障行政部門依據(jù)職能職責(zé)，建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，強(qiáng)化監(jiān)督職能和宏觀管理能力。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步簡化程序，提高服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化重點(diǎn)管理環(huán)節(jié)，逐步建立起“寬進(jìn)嚴(yán)出”的動(dòng)態(tài)管理服務(wù)機(jī)制。要加強(qiáng)部門協(xié)作，完善監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法依規(guī)運(yùn)行，提升醫(yī)藥服務(wù)能力和水平，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳

2016年3月10日