為進(jìn)一步完善普通門診統(tǒng)籌政策，做好普通門診統(tǒng)籌和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，我局?jǐn)M定了珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法(征求意見稿)，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見，公眾可以通過以下途徑和方式提出反饋意見：

一、登錄珠海市人力資源社會(huì)保障局網(wǎng)站(網(wǎng)址http：//www.zhrsj.gov.cn/)，進(jìn)入首頁(yè)左側(cè)的“民意征集”提出意見。

二、電子郵件：zhybk8025@163.com

三、通信地址：珠海市人力資源和社會(huì)保障局(地址：珠海市香洲區(qū)康寧路66號(hào)，郵編：519000)，并請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚?ldquo;珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法征求意見”字樣。

意見反饋截止時(shí)間為2016年7月27日。

附件：珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法(征求意見稿)

珠海市人力資源和社會(huì)保障局

2016年6月27日

附件：

珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法

(征求意見稿)

第一章  總則

第二章  資金來(lái)源

第三章  醫(yī)療待遇

第四章  醫(yī)療管理

第五章  費(fèi)用結(jié)算

第六章  附則

第一章  總  則

第一條【立法目的】為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條【適用范圍】本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人適用本辦法。

離休人員、建國(guó)前參加革命工作的老工人的普通門診按醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不適用本辦法。

第三條【總體原則】基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌(下稱門診統(tǒng)籌)遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。

第二章  資金來(lái)源

第四條【資金來(lái)源】門診統(tǒng)籌資金由以下來(lái)源構(gòu)成：

(一)個(gè)人繳費(fèi)。從基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶基金中劃轉(zhuǎn)50元/人 年到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶。其中領(lǐng)取失業(yè)金期間失業(yè)人員的費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人中學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納25元/人 年。

(二)市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼?；踞t(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人中學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民財(cái)政補(bǔ)貼25元/人 年。

其中財(cái)政補(bǔ)貼部分及本市戶籍享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、低收入家庭的60歲以上老年人和未成年人、重度殘疾人員、精神殘疾及智力殘疾人員等困難群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例承擔(dān)。

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金安排的資金。

第三章  醫(yī)療待遇

第五條【保障范圍】門診統(tǒng)籌保障范圍包括：

(一)未納入門診特定病種管理的門診診療。

(二)與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約實(shí)行門診特定病種分級(jí)診療的門診診療。

第六條【待遇享受時(shí)間】參保人自繳費(fèi)的次月1日起享受門診統(tǒng)籌待遇，停止繳費(fèi)的次月1日起暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。

第七條【停保】參保人社保年度內(nèi)停保的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保年度末。

第八條【欠費(fèi)】參保人欠繳門診統(tǒng)籌費(fèi)的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。按規(guī)定補(bǔ)繳的，其在欠費(fèi)期間所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可予以支付。

第九條【轉(zhuǎn)換身份】社保年度內(nèi)參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、二檔間轉(zhuǎn)換或在同一檔內(nèi)參、停保的，該社保年度門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)享受，不需另行籌資。

第十條【支付比例及范圍】在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌支付范圍的下列費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%：

(一)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。

(二)普通門診診查費(fèi)、三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國(guó)家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

第十一條【不予支付范圍】門診統(tǒng)籌不予支付范圍：

(一)推拿、按摩費(fèi)用。

(二)口腔診療費(fèi)用。

(三)戒毒、殘疾康復(fù)、麻風(fēng)病治療費(fèi)用。

(四)無(wú)有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無(wú)有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(五)打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(六)自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(無(wú)民事行為能力的人除外)。

(七)犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(八)應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險(xiǎn)基金中支付的費(fèi)用。

(九)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

(十)在境外就醫(yī)的費(fèi)用。

(十一)屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

(十二)其它不符合國(guó)家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用。

第十二條【轉(zhuǎn)診、急診待遇】經(jīng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)為1500元(含自付部分)。

第四章  醫(yī)療管理

第十三條【定點(diǎn)機(jī)構(gòu)】本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中愿意承擔(dān)門診統(tǒng)籌服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)成為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其實(shí)行協(xié)議管理。

第十四條【定點(diǎn)機(jī)構(gòu)條件】門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件：

(一)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

(二)至少應(yīng)提供下列診療項(xiàng)目：

1、預(yù)防保健、全科醫(yī)療、中醫(yī)等基本診療服務(wù)。

2、與基本診療服務(wù)相應(yīng)的藥事及三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖等。

3、其他符合國(guó)家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的診療項(xiàng)目。

(三)至少與市內(nèi)一家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)。

(四)承接高血壓、糖尿病分級(jí)診療工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)衛(wèi)生院，應(yīng)承諾配備《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中額費(fèi)用門診病種用藥目錄》中高血壓、糖尿病的藥品，滿足參保人用藥需求。

第十五條【一體化網(wǎng)點(diǎn)】門診統(tǒng)籌定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)一體化管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

第十六條【提供服務(wù)時(shí)間】門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供每天15小時(shí)以上接診及24小時(shí)電話應(yīng)診服務(wù)。

第十七條【診療原則】門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。一個(gè)社保年度內(nèi)，對(duì)服務(wù)的參保人群使用自費(fèi)項(xiàng)目的總費(fèi)用不得超過年度醫(yī)療總費(fèi)用的20%。

第十八條【申請(qǐng)材料】申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供以下材料：

(一)《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》。

(二)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

第十九條【申請(qǐng)程序】門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)程序：

(一)申請(qǐng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并按要求提供相關(guān)材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交有關(guān)材料，并對(duì)其申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

(二)受理。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)場(chǎng)對(duì)遞交的申請(qǐng)材料出具收到回執(zhí)，材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)書面一次性告知應(yīng)補(bǔ)齊的全部資料。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)場(chǎng)受理之日或收齊補(bǔ)正材料之日起10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)材料進(jìn)行審核，決定是否受理并書面告知。

(三)現(xiàn)場(chǎng)檢查。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。

(四)簽訂協(xié)議。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案。

(五)通告。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。

第二十條【不予受理】醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不受理其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)：

(一)提供虛假材料。

(二)因違反門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議約定被社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議未滿3年。

(三)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的其他情形。

第二十一條【解除協(xié)議】解除門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的情形：

(一)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商一致，可以解除門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議。

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前30日以書面形式通知市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，可以解除門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定的。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再符合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)條件的。

第二十二條【協(xié)議終止】有下列情形之一的，門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議終止：

(一)協(xié)議期滿的。

(二)協(xié)議解除的。

(三)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的其它情形。

終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)向社會(huì)公布。門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議終止后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的，按門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)程序執(zhí)行。

第二十三條【協(xié)議續(xù)簽】醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議期滿前30日內(nèi)以書面形式告知市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否愿意繼續(xù)承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌服務(wù)，愿意繼續(xù)承擔(dān)的，可直接續(xù)簽門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議。

第二十四條【定點(diǎn)就醫(yī)】參保人應(yīng)在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中選定一家簽約，作為其普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)，同一社保年度內(nèi)不得變更，以下情形除外：

(一)工作單位或家庭住址改變。

(二)選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或解除、終止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第二十五條【期滿重新選定】參保人下一社保年度需重新選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于每年4月至6月到新選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理變更、選定手續(xù)，自當(dāng)年的7月1日起生效;未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。

第二十六條【年度內(nèi)定點(diǎn)變更】參保人符合本辦法第二十四條情形，需變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)持有效證明材料(調(diào)動(dòng)通知、勞動(dòng)合同、房產(chǎn)證、房屋租賃證明等)到新選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理選定手續(xù)。

第二十七條【轉(zhuǎn)軫】參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，由門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請(qǐng)，并經(jīng)該機(jī)構(gòu)蓋章同意，轉(zhuǎn)往與該機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。

第二十八條【急診】參保人在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)急診的，應(yīng)及時(shí)告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

第二十九條【非定點(diǎn)就醫(yī)】參保人在非選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十條【參保人就醫(yī)結(jié)算】參保人到選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。轉(zhuǎn)診、急診或欠費(fèi)補(bǔ)繳期間所發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人墊付后回其選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第三十一條【費(fèi)用包干】參保人經(jīng)核準(zhǔn)辦理了常住異地就醫(yī)手續(xù)的，其門診統(tǒng)籌資金從下一社保年度起按上一年度門診統(tǒng)籌簽約人群年人均基金支付額包干給個(gè)人使用。

第三十二條【大學(xué)生市外普通門診】大學(xué)生在我市參保后，其寒暑假期、休學(xué)、實(shí)習(xí)期間，在市外發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費(fèi)用單據(jù)回其選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第五章  費(fèi)用結(jié)算

第三十二條【結(jié)算原則】年門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)根據(jù)“總額預(yù)算、定額結(jié)算”的原則，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行按月結(jié)算，年度清算。

第三十三條【門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)范圍】門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包含已認(rèn)定高血壓、糖尿病(以下統(tǒng)稱“兩病”)門診特定病種并與三師團(tuán)隊(duì)簽約的參保人的門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

第三十四條【結(jié)算與年齡掛鉤】門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的結(jié)算額度與其服務(wù)的參保人群的年齡、疾病構(gòu)成掛鉤,個(gè)人定額結(jié)算額度由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門適時(shí)公布。

第三十五條【“兩病”結(jié)算】“兩病”門診病種參保人的門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)按中額費(fèi)用門診病種年支付限額的60%(即3300元/人)按月計(jì)算。已認(rèn)定為高血壓、糖尿病2個(gè)門診病種的按4200元/人計(jì)算。

第三十六條【結(jié)算公式】定額結(jié)算相關(guān)公式：

(一)每個(gè)組群門診費(fèi)用月結(jié)算額度=該組群人均月結(jié)算額度×該組群當(dāng)月選定的服務(wù)人數(shù)。

(二)“兩病”門診費(fèi)用月結(jié)算額度=月簽約的“兩病”參保人數(shù)×3300(或4200)÷12

(三)門診費(fèi)用月結(jié)算額度=普通門診費(fèi)用月結(jié)算額度+“兩病”門診費(fèi)用月結(jié)算額度。

(四)門診費(fèi)用年結(jié)算額度=普通門診費(fèi)用月結(jié)算額度之和+“兩病”門診費(fèi)用月結(jié)算額度之和。

第三十七條【月結(jié)算方式】月門診費(fèi)用在月結(jié)算額度內(nèi)的，次月由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算;超出月結(jié)算額度的，先按月結(jié)算額度結(jié)算，社保年度末再按規(guī)定清算。

第三十八條【特殊情況】參保人首次選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)距社保年度末不足一年的，該社保年度開始至其辦理選定手續(xù)前的個(gè)人月結(jié)算額度補(bǔ)計(jì)入其選定的機(jī)構(gòu)結(jié)算額度內(nèi)。“兩病”門診病種參保人首次選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，該社保年度開始至其辦理選定手續(xù)前的個(gè)人月結(jié)算額度不予補(bǔ)計(jì)。

參保人年度內(nèi)變更門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，其新選定機(jī)構(gòu)的結(jié)算額度自變更次月1日起計(jì)算。

第三十九條【醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算】年門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)使用在年結(jié)算額度相應(yīng)比例的，按以下辦法結(jié)算：

(一)92%以內(nèi)的，據(jù)實(shí)結(jié)算。

(二)92%(含)～96%的，除據(jù)實(shí)結(jié)算外，其92%(含)～96%之間的結(jié)余費(fèi)用的50%及96%(含)～100%之間的結(jié)余費(fèi)用支付給門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

(三)96%(含)～100%的，除據(jù)實(shí)結(jié)算外，結(jié)余費(fèi)用全部支付給門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

第四十條【超支】年門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)超出年結(jié)算額度的，原則上不予補(bǔ)償。但因簽約人數(shù)、疾病構(gòu)成差異等原因造成超支，在當(dāng)期統(tǒng)籌基金結(jié)余的情況下，超支費(fèi)用在年結(jié)算額度1%以上的部分可按以下規(guī)定予以補(bǔ)償：

(一)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供相關(guān)資料。

(二)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，對(duì)確屬簽約人數(shù)、疾病構(gòu)成差異等原因超支的，予以一定比例補(bǔ)償。補(bǔ)償金額最高不超過該門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用的70%。

(三)超支補(bǔ)償方案由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十一條【額度調(diào)整】結(jié)算額度標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在上年度結(jié)算額度基礎(chǔ)上，根據(jù)參保人群對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求的變化、醫(yī)療保健價(jià)格指數(shù)變動(dòng)和統(tǒng)籌基金收支情況等因素?cái)M定，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)執(zhí)行。

第六章  附  則

第四十二條【不予退費(fèi)】社保年度內(nèi)參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所籌集的門診統(tǒng)籌費(fèi)用不予退還。

第四十三條【調(diào)整權(quán)限】對(duì)門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇支付比例、支付限額、支付范圍、結(jié)算額度標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第四十四條【執(zhí)行時(shí)間】本辦法自2016年9月1日起施行。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。