皖人社發(fā)〔2016〕1號

各市人力資源社會保障局、財政局：

為全面推進我省城鎮(zhèn)居民大病保險(以下簡稱大病保險)工作，進一步減輕參保居民的醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕 57號)和《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》(皖政辦〔2015〕 55號)精神，結合我省實際，提出如下意見：

基本原則

（一）堅持以人為本、保障大病。完善大病保險制度，穩(wěn)步提高大病保障水平，避免參保居民因病致貧、因病返貧。

（二）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，形成保障合力。

（三）堅持政府主導、商業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，提高大病保險運行績效。

（四）堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟發(fā)展和各方負擔能力相適應，強化大病風險分擔機制，確保大病保險可持續(xù)發(fā)展。

主要目標

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)參保人員納入大病保險保障范圍，實現(xiàn)大病保險制度全覆蓋;大病保險支付比例達到50%以上;到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，居民醫(yī)保保障的公平性得到有效提升。

主要任務

（一）完善籌資機制

1、科學測算籌資標準。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、近幾年居民醫(yī)保參保人員大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、醫(yī)療費用增長率等因素，科學測算，合理確定大病保險的籌資標準。現(xiàn)階段大病保險的籌資標準可按年人均30元左右籌集，以后根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整。

2、穩(wěn)定資金來源。從居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。居民醫(yī)?；鹩薪Y余的，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的，在年度籌集的基金中予以安排。鼓勵各地拓寬居民醫(yī)?；饋碓辞?，保證制度可持續(xù)發(fā)展。

3、實行市級統(tǒng)籌，大病保險實行市級統(tǒng)籌，以市為單位統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一資金調(diào)劑、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。

（二）明確保障內(nèi)容

1、明確保障對象。大病保險的保障對象為參加我省居民醫(yī)保(含在校大學生)人員?，F(xiàn)行的大學生省級調(diào)劑金制度平穩(wěn)并入大病保險制度。

2、界定支付范圍。居民醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個保險年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予保障。

起付標準：可以各省轄市統(tǒng)計部門公布的上年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險起付標準。以后年度根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入變化動態(tài)調(diào)整。

合規(guī)醫(yī)療費用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢性(特殊)病和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄’’內(nèi)的醫(yī)療費用;《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2 0 1 0版，以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內(nèi)實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈藥方案規(guī)定的應由個人自費購買藥品費用為合規(guī)費用的上限。

以下1 0項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用

(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產(chǎn)生的費用；

(2)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分；

(3)應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫(yī)療費用；

(4)因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的醫(yī)藥費用（國家規(guī)定的疾病和費用除外）；

(5)在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；

(6)各類器官、組織移植的器官源或組織源；

(7)《藥品目錄》規(guī)定的單味或復方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用；

(8)各種未經(jīng)國家批準、準入的藥品費用和住院期間在院外購買藥品費用；

(9)經(jīng)經(jīng)辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用；

(10)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費用。

3、確定支付水平。一個保險年度內(nèi)個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分類別按比例支付。

(1)超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。

(2)超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。

(3)一個保險年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。

做好制度銜接

強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，相關部門要根據(jù)職責，分工協(xié)作，密切配合，做好醫(yī)療保障各項制度在政策制定、待遇支付、管理服務等方面的銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保，及時享受各項醫(yī)保保障待遇。

鼓勵各地探索大病保險向困難群體適當傾斜，提高大病保險制度保障的精準性。

鼓勵各市將參保職工納入大病保險。職工參加大病保險的籌資標準、資金籌集方式、起付標準、支付范圍和分段支付比例等可參照居民大病保險政策執(zhí)行?，F(xiàn)階段職工參加大病保險的資金單獨建帳，單獨核算。

規(guī)范承辦服務管理

（一）明確承辦機構。按照<安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》規(guī)定，通過公開招標的方式，選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。人力資源社會保障部門與中標商業(yè)保險機構簽訂大病保險承辦合同，明確大病保險的保費標準、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結算管理、盈虧率等內(nèi)容。

（二）建立資金結余返還和風險分擔機制。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費應實行專賬管理，單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)?；稹Ｒ蚓用襻t(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損的，由居民醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例由各地在合同中載明;非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構承擔。

（三）提升管理服務能力。居民醫(yī)保經(jīng)辦機構應準確及時向承辦大病保險商業(yè)機構提供參保大病人員和補償數(shù)據(jù)信息，為大病保險理賠服務提供便利條件。大病保險承辦機構要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設，建立具備信息采集、查詢、結算支付、統(tǒng)計分析等功能的大病保險結算信息系統(tǒng)，并與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接，實現(xiàn)信息交換和數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)大病保險在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構即時結算。

強化監(jiān)督管理

（一）加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各地人力資源社會保障部門要建立以服務質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估;監(jiān)督商業(yè)經(jīng)辦機構依規(guī)、及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用和維護參保人員的信息安全，發(fā)現(xiàn)違法違約行為及時處理。財政部門要加強基金管理，對利用居民醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法。

（二）加強對醫(yī)療服務行為和費用的管控。醫(yī)療機構要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立和完善結算服務流程，完善內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，提高服務質(zhì)量。人力資源社會保障部門和經(jīng)辦機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為發(fā)生，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。商業(yè)保險經(jīng)辦機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與人力資源社會保障等部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

（三）主動接受社會監(jiān)督合理引導預期。各地將與商業(yè)保險機構簽訂合同情況，以及保障對象、籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會公開，接受社會監(jiān)督。做好大病保險宣傳，正確引導社會輿論，合理引導群眾預期。