一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍

我市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及從業(yè)人員應(yīng)按本辦法的規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員可選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的辦理

按照五險(xiǎn)統(tǒng)一征收要求，中央、省、市屬機(jī)關(guān)事業(yè)單位應(yīng)到市社保局辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、變更、注銷等手續(xù)，其余單位按工商注冊地（靈活就業(yè)人員到戶籍所在地）社保局辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記 、變更、注銷等手續(xù)。待遇支付仍由市區(qū)（縣）醫(yī)保局負(fù)責(zé)辦理。

三、職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式

（一）可選擇按統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌方式參保。按統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的建立個(gè)人賬戶，按單建統(tǒng)籌方式參保的不建立個(gè)人賬戶。

（二）統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保方式可以相互轉(zhuǎn)換。單建統(tǒng)籌轉(zhuǎn)統(tǒng)賬結(jié)合的，以辦理轉(zhuǎn)換當(dāng)年單建統(tǒng)籌與統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)差額為標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)足單建統(tǒng)籌方式參保年限的費(fèi)用后，從次月起劃撥個(gè)人賬戶。統(tǒng)賬結(jié)合轉(zhuǎn)單建統(tǒng)籌方式的，不退統(tǒng)賬結(jié)合與單建統(tǒng)籌的繳費(fèi)差額，從辦理次月起享受單建統(tǒng)籌參保方式待遇。

四、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保相互轉(zhuǎn)換的規(guī)定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間可以相互轉(zhuǎn)換。按所參加的醫(yī)保享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)

（一）個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，只轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶，不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金。在我市范圍內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到我市最低繳費(fèi)年限規(guī)定的，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）在3個(gè)月以內(nèi)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，不設(shè)待遇享受等待期；超過3個(gè)月辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，自辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)之日起滿12個(gè)月后才能使用統(tǒng)籌基金。

六、特殊情況參保人員醫(yī)保關(guān)系的處理

參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動合同時(shí)，用人單位或參保人員應(yīng)及時(shí)到參保地社保局結(jié)清相關(guān)費(fèi)用，辦理變動手續(xù)；參保人員死亡，其單位或親屬應(yīng)及時(shí)到社保局辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇終止手續(xù)。

七、單位職工醫(yī)保繳費(fèi)工資總額的申報(bào)

單位應(yīng)按月向社保局申報(bào)繳費(fèi)工資總額。繳費(fèi)工資總額按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資總額口徑核定。用人單位未按規(guī)定申報(bào)的，社保局按照該單位上月繳費(fèi)額的110%確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額，繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后，社保局按規(guī)定結(jié)算。

八、用人單位和個(gè)人繳費(fèi)的費(fèi)率

（一）統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費(fèi)費(fèi)率為9.5%，單建統(tǒng)籌方式參保的繳費(fèi)費(fèi)率為6%。

（二）單位職工按以下費(fèi)率參保：以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的，用人單位和職工共同繳納，單位以上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為7.5%；職工以本人上年度本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，費(fèi)率為2%，由用人單位代扣代繳。以單建統(tǒng)籌方式參保的，由用人單位按上年度單位職工工資總額的6%繳納。用人單位平均工資低于上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的，按上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資計(jì)算。

（三）靈活就業(yè)人員以本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費(fèi)率為9.5%，單建統(tǒng)籌方式參保的繳費(fèi)率為6%。

九、職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的規(guī)定

以2010年9月30日為基準(zhǔn)日，基準(zhǔn)日前男滿50歲以上（含50歲），女滿40歲以上（含40歲）的，最低繳費(fèi)年限為15年；男滿50歲以下，女滿40歲以下的，最低繳費(fèi)年限為20年。參保人員達(dá)到最低繳費(fèi)年限且辦理了退休手續(xù)后就可不再繳費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十、退休人員醫(yī)保繳費(fèi)和待遇享受的規(guī)定

（一）2010年9月30日前隨單位參保且退休（職）

的單位參保人員，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不與單位在職職工繳費(fèi)掛鉤，直接享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）2010年9月30日后退休（職）人員，應(yīng)按最低繳費(fèi)年限進(jìn)行清算。辦理清算時(shí)單位退休人員應(yīng)由用人單位和個(gè)人以辦理清算手續(xù)上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)足不足最低繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不能一次性繳清的，也可以逐年繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限，待醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用繳清后方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員由本人繳納。

十一、單位補(bǔ)繳欠費(fèi)后，欠費(fèi)期間的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受問題

單位補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，對欠費(fèi)期間的個(gè)人賬戶可以補(bǔ)劃，并按規(guī)定報(bào)銷欠費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十二、個(gè)人賬戶的劃撥

（一）在職人員（含靈活就業(yè)在職人員）按本人當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃撥。

（二）退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）按本人上年度退休費(fèi)的3.6%劃撥。

對養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系在我市的醫(yī)保退休人員，不需要到社保局申報(bào)退休金基數(shù)變動；對養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系不在我市的醫(yī)保退休人員，應(yīng)由相關(guān)單位和個(gè)人于每年一季度到社保局進(jìn)行基數(shù)變動申報(bào)。醫(yī)保局根據(jù)社保局推送的養(yǎng)老金基數(shù)進(jìn)行個(gè)人賬戶劃撥。

十三、個(gè)人賬戶的使用

個(gè)人賬戶可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、住院起付金以及應(yīng)由個(gè)人比例自付和特種自付的住院醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶可結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

十四、新參保人員待遇享受的等待期

隨用人單位新參保的人員，從參保繳費(fèi)次月起可使用統(tǒng)籌基金。新參保的靈活就業(yè)人員從參保繳費(fèi)之月起12個(gè)月后方可使用統(tǒng)籌基金。

十五、住院起付金的標(biāo)準(zhǔn)

三級甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，三級甲等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和三級乙等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，一級及未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元；以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為唯一登記注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元。各級中醫(yī)醫(yī)院在上述標(biāo)準(zhǔn)上降低一個(gè)級別確定住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。

十六、醫(yī)保的報(bào)銷比例

三級醫(yī)院在職人員報(bào)銷比例為82%，退休人員報(bào)銷比例為86%；二級醫(yī)院在職人員報(bào)銷比例為83%，退休人員報(bào)銷比例為87%；一級及未定級醫(yī)院在職人員報(bào)銷比例為84%，退休人員報(bào)銷比例為88%；社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員報(bào)銷比例為85%，退休人員報(bào)銷比例為89%。

十七、異地住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷

（一）辦理了異地安置手續(xù)的參保人員：異地居住的退休人員和因工作需要長駐外地的參保人員，可到參保地的醫(yī)保局辦理異地安置手續(xù)。異地安置人員在居住地定點(diǎn)醫(yī)院就診，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)住院政策報(bào)銷。

（二）未辦理異地安置手續(xù)的參保人員：1.在三級醫(yī)院辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)到市外住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人首先自付10%，余下部分再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。2.未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)到市外住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用 ，個(gè)人首先自付15%，余下部分再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

十八、省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

（一）異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。

（二）異地就醫(yī)人員持社會保障卡，在聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的住院和門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，可在就醫(yī)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，個(gè)人只需支付按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用由就醫(yī)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人不再墊支全部醫(yī)療費(fèi)用。

十九、門診特殊疾病的政策規(guī)定

符合特殊病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，一個(gè)年度統(tǒng)籌基金支付限額1300元/人。

二十、需長期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等費(fèi)用的報(bào)銷

門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。參保人員一個(gè)年度內(nèi)承擔(dān)一次起付金。具體病種范圍和報(bào)銷辦法由人社局另行制定。

二十一、門診搶救期間死亡人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍并在門診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。

二十二、雙向轉(zhuǎn)診起付線的標(biāo)準(zhǔn)

市內(nèi)住院經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院的，不再承擔(dān)起付費(fèi)用，經(jīng)下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的，只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差的費(fèi)用。

二十三、本辦法的施行時(shí)間

本辦法從2016年7月10日起施行。

自貢市人力資源和社會保障局

2016年6月24日