(zjbc13-2016-0010 甬人社發(fā)〔2016〕75號)—醫(yī)療保險處

一、何謂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)？

答：自愿申請并由統(tǒng)籌區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十一條規(guī)定及醫(yī)療保險管理服務(wù)需要，按照 “公平、公正、公開”的原則和相應(yīng)程序，與其簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，為本市參保人員提供基本醫(yī)療保險就醫(yī)購藥服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

二、申請簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備那些條件？

答：申請簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時具備以下條件：

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包含美容、整形等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)以基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的診療項目和藥品為主；

（二）申請定點(diǎn)前一年內(nèi)（開業(yè)不足一年的自開業(yè)之日起）未被衛(wèi)生計生、市場監(jiān)督、物價等行政部門行政處罰（藥品抽驗(yàn)案件除外），且未發(fā)生過重大醫(yī)療事故；

（三）按照《寧波市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評分達(dá)到85分以上（不含85分）。

三、申請簽訂服務(wù)協(xié)議的零售藥店應(yīng)具備那些條件？

答：申請簽訂服務(wù)協(xié)議的零售藥店應(yīng)同時具備以下條件：

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市場監(jiān)督行政部門批準(zhǔn)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（gsp）、《營業(yè)執(zhí)照》并正常營業(yè)一年及以上的零售藥店（不含藥品專柜）；

（二）申請定點(diǎn)前一年內(nèi)未被市場監(jiān)督、物價等行政部門行政處罰（藥品抽驗(yàn)案件除外），且未發(fā)生過重大藥品質(zhì)量事故；

（三）按照《寧波市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評分達(dá)到85分以上（不含85分）。

四、申請簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供哪些材料？

答：（一）《寧波市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請承諾書》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》正、副本。軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提交軍隊對外有償服務(wù)許可證及有償收費(fèi)許可證（上述材料均需提供原件及復(fù)印件）；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審文件、設(shè)置批準(zhǔn)書或者衛(wèi)生計生行政部門出具的相當(dāng)?shù)燃壸C明材料原件及復(fù)印件；

（四）按照《寧波市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評分標(biāo)準(zhǔn)表》，自評分達(dá)到85分以上（不含85分）的證明材料及自評評分表；

五、申請簽訂服務(wù)協(xié)議的零售藥店應(yīng)提供哪些材料？

答：（一）《寧波市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請承諾書》；

（二）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的正、副本原件及復(fù)印件；《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》(gsp)原件及復(fù)印件；

（三）按照《寧波市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店評分標(biāo)準(zhǔn)表》，自評分達(dá)到85分以上（不含85分）的證明材料及自評評分表；

六、新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按怎樣的程序確定？

答：（一）發(fā)布公告。每年六月和十二月，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人力資源和社會保障局網(wǎng)站發(fā)布公告，告知受理定點(diǎn)申請的條件、時間、地點(diǎn)、申請所需材料及程序等。

（二）受理申請。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)公告要求向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自愿提出定點(diǎn)申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對材料齊全的，予以受理。

（三）審核聯(lián)查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過社會保險信息系統(tǒng)等途徑對相關(guān)材料進(jìn)行審核聯(lián)查，必要時進(jìn)行現(xiàn)場審核。審核聯(lián)查通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)入評估環(huán)節(jié)。

（四）組織評估。評估前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從專家?guī)熘邪礃?gòu)成隨機(jī)選取7-9名專家成立評估工作小組，評估小組對相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評估，提出擬新增的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建議名單。

（五）結(jié)果公示。建議名單在人力資源和社會保障局網(wǎng)站公示7天。公示期滿無異議的，確定為擬新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公告。

（六）服務(wù)協(xié)議簽訂。服務(wù)協(xié)議簽訂前，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)符合向參保人員提供醫(yī)療保險結(jié)算服務(wù)的有關(guān)要求：

1. 組織醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，醫(yī)保管理負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員等應(yīng)熟悉醫(yī)療保險政策，并通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的測試；

2. 建立醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度和規(guī)范的財務(wù)制度；

3. 建立獨(dú)立的計算機(jī)管理系統(tǒng)，完成與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)測試，并按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理要求安裝參保人身份識別、智能監(jiān)控系統(tǒng)等；

服務(wù)協(xié)議簽訂前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)告知服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。雙方就服務(wù)協(xié)議內(nèi)容達(dá)成一致的，方可簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議簽訂后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單及其基本信息向社會公布。

七、服務(wù)協(xié)議期限是多長？服務(wù)協(xié)議到期如何處理？

答：服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次。協(xié)議期內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，另一方有權(quán)提出限期改正、暫停協(xié)議和解除協(xié)議。服務(wù)協(xié)議到期后，雙方可根據(jù)協(xié)議履行、醫(yī)療保險運(yùn)行情況等決定是否續(xù)簽協(xié)議。

八、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)哪些情況發(fā)生變更的，要辦理備案？答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)相關(guān)職能部門批準(zhǔn)變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、經(jīng)營性質(zhì)、所有制形式、地址、服務(wù)對象、級別等，或定點(diǎn)零售藥店經(jīng)相關(guān)職能部門批準(zhǔn)變更名稱、地址、經(jīng)營范圍、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人等，應(yīng)自批準(zhǔn)變更后的30個工作日內(nèi)持書面變更申請及有關(guān)批準(zhǔn)文書，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

九、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生哪些情形的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議？

答：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或定點(diǎn)零售藥店《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》之一注銷、被吊銷或過期失效的；

（二）采取弄虛作假等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被查實(shí)的或者辦理信息變更備案手續(xù)時提供虛假信息、偽造證明材料的；

（三）醫(yī)療保險管理服務(wù)考核不合格的或納入醫(yī)保定點(diǎn)后累計二次因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議的；

（四）違反《社會保險法》第八十七條、第八十八條，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的；

（五）已不符合本辦法第五條第三項或第六條第三項規(guī)定條件的。

十、辦法從何時開始實(shí)施？實(shí)施前已納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何處理？

答：為做好與原辦法銜接，盡快按新辦法啟動定點(diǎn)申請受理，本辦法自發(fā)文之日起施行。本辦法實(shí)施前已納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍并簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，服務(wù)協(xié)議到期前，達(dá)到本辦法規(guī)定條件的，按本辦法規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議，達(dá)不到規(guī)定條件的，給予1年過渡期，期滿仍達(dá)不到的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再簽訂服務(wù)協(xié)議。