《關(guān)于建立職工長期醫(yī)療護理保險制度

的意見》的政策解讀

為積極應對人口老齡化，按照省有關(guān)意見精神,結(jié)合已試點城市的經(jīng)驗做法,市人社局聯(lián)合市財政局、民政局、衛(wèi)計委印發(fā)了《關(guān)于建立職工長期醫(yī)療護理保險制度的意見》（濟人社發(fā)〔2016〕45號），自2016年6月1日啟動我市職工長期醫(yī)療護理保險工作，保障職工醫(yī)保參保人因失去生活自理能力后的長期護理費用。現(xiàn)就政策解讀如下

一、政策出臺的背景

為解決失去生活自理能力的老年人護理問題，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展職工長期護理保險試點工作的指導意見》（魯政辦字[2014]85號），提出以基層醫(yī)療機構(gòu)和老年護理機構(gòu)為依托，多渠道籌集資金，探索建立社會化的職工長期護理保障制度，解決職工醫(yī)保參保職工因年老以及疾病、傷殘失去生活自理能力者的護理問題。

目前，我市職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)約200萬人，隨著老齡化社會的到來，我市老年人口不斷增加，職工基本醫(yī)療保險參保退休人員超過46萬人，約占總參保人數(shù)的23%。參保人因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住醫(yī)療護理機構(gòu)或居家接受長期醫(yī)護照料的情況也日益增多，僅依靠現(xiàn)有的職工基本醫(yī)療保險政策已不能滿足這部分人的醫(yī)療保障需求。因此，需要結(jié)合我市實際，建立長期護理保險制度解決因年老、疾病、傷殘失去生活自理能力者的護理問題，提高其生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。

二、整體的政策框架

（一）覆蓋范圍。凡參加我市職工醫(yī)保的人員,均參加職工長期護理保險。經(jīng)評定后符合條件的，自核準之日起享受長期護理保險待遇。

職工醫(yī)保未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費的,以及由工傷保險支付生活護理費的人員，不享受長期護理保險待遇。首次參加職工醫(yī)保的，以及中斷參保后重新參保的,自連續(xù)繳納職工醫(yī)保滿一年后,方可享受長期護理保險待遇。

（二）籌資方式。通過職工醫(yī)?；稹⒇斦a助資金、福彩公益金和個人繳費等渠道解決。以職工醫(yī)保參保人數(shù)為基數(shù)，按每人每年115元的標準籌集，其中，財政每人5元，福彩公益金每人10元，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每人100元（暫不實行個人賬戶劃撥繳費）。

（三）護理服務。符合條件的職工基本醫(yī)療保險參保人員，可申請在定點醫(yī)護機構(gòu)或居家接受三種長期醫(yī)療護理服務之一，由長期護理保險資金支付相關(guān)待遇：1.醫(yī)療專護，是指定點醫(yī)院提供醫(yī)療專護病房為參保人員提供的長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務；2.機構(gòu)醫(yī)療護理，是指定點醫(yī)護機構(gòu)為入住本機構(gòu)的參保人員提供的長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務；3.居家醫(yī)療護理（家庭病床），是指定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為參保人員提供的長期居家醫(yī)療服務（職工基本醫(yī)療保險不再辦理家庭病床業(yè)務）。

（四）待遇標準。長期護理保險待遇不設起付線，參保人員在定點醫(yī)護機構(gòu)或居家接受長期醫(yī)療護理的，其符合規(guī)定的醫(yī)療護理費，由長期護理保險資金支付90%。費用支付范圍與職工醫(yī)?！叭竽夸洝币恢?。

為避免重復享受待遇，參保人員在享受長期護理保險待遇期間,不再享受住院、門診規(guī)定病種、普通門診統(tǒng)籌等應由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇。

（五）結(jié)算辦法。實行床日包干的結(jié)算辦法，根據(jù)醫(yī)療護理的形式、定點醫(yī)護機構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)與服務能力，確定包干結(jié)算定額，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)護機構(gòu)通過服務協(xié)議予以明確。具體結(jié)算流程與管理要求參照職工醫(yī)保結(jié)算辦法執(zhí)行。醫(yī)護機構(gòu)不得將費用標準包干到每個患者。

（六）定點管理。具備相應醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)、老年護理機構(gòu)，可申請為定點護理服務機構(gòu)。由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參照基本醫(yī)療保險定點管理辦法，建立定點護理機構(gòu)準入、退出機制，并訂立服務協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務，促進定點護理機構(gòu)規(guī)范服務行為，保證服務質(zhì)量。