關于《濟南市職工長期醫(yī)療護理保險

實施辦法（試行）》的政策解讀

市人社局印發(fā)的《濟南市職工長期醫(yī)療護理保險實施辦法（試行）》（濟人社發(fā)〔2016〕67號），是市人社局、財政局、民政局、衛(wèi)計委等4部門聯(lián)合印發(fā)的《關于建立職工長期醫(yī)療護理保險制度的意見》（濟人社發(fā)〔2016〕45號）的配套文件。現(xiàn)就該實施辦法解讀如下：

一、文件制定的必要性

《關于建立職工長期醫(yī)療護理保險制度的意見》規(guī)定了我市職工長期醫(yī)療護理保險的基本原則以及覆蓋范圍與資金籌集、三種護理服務形式、待遇支付范圍與比例，并明確了費用結算辦法和定點醫(yī)護機構管理方式，從整體上構建了長護保險的政策框架。

為做好日常經(jīng)辦管理等工作，方便參保人員待遇享受和定點醫(yī)護機構服務開展，還需對諸如：參保人申請長護待遇的辦理流程、享受待遇的條件要求、費用結算的具體標準、定點醫(yī)護機構標準及經(jīng)辦服務管理等作出進一步明確規(guī)定，因此制定該實施辦法作為配套文件以利于工作開展。

二、實施辦法的主要內容

辦法共分6章45條，主要明確了以下幾方面內容：

一是享受待遇的條件：參保人因疾病、傷殘等原因長年臥床已達或預期達六個月以上的，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活能力評定量表》評定分數(shù)≤50分，且符合規(guī)定條件的，可申請享受相應的長期醫(yī)療護理保險待遇。

二是護理服務的內容：定點醫(yī)護機構應當根據(jù)參保人病情和實際需求，提供適宜適度的醫(yī)療護理服務。包括但不限于：（1）根據(jù)參保人員病情進行必要的診查、化驗、檢查、治療、用藥、手術等醫(yī)療服務；（2）定期巡診、觀察病情、監(jiān)測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其它給藥途徑；（3）根據(jù)護理等級進行基礎護理、?？谱o理、特殊護理，嚴格規(guī)范消毒隔離措施；（4）處置和護理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導并實施造瘺護理、吸痰護理、壓瘡預防和護理、換藥、膀胱沖洗，以及實施口腔護理、會陰沖洗等一般專項護理；（5）采集并送檢檢驗標本；（6）指導吸氧機和呼吸機的使用；（7）對病情發(fā)生重大變化病人及時處理，必要時協(xié)助轉診；（8）對終末期病人進行臨終關懷，通過照護和對癥處理，減輕病痛，維護生命尊嚴。

三是待遇的申辦流程：參保人需辦理長期醫(yī)療護理的，由本人或家屬攜帶申請人社會保障卡、身份證、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印的完整病歷材料向定點醫(yī)護機構提出申請。

總體的申辦流程為：參保人（或家屬）提出申請、定點醫(yī)護機構受理申請、定點醫(yī)護機構醫(yī)保醫(yī)師護士現(xiàn)場評估、社保經(jīng)辦機構復核、辦理建床及聯(lián)網(wǎng)結算等步驟。

定點醫(yī)護機構通過在一定范圍內的走訪調查，作為失能評定的佐證；審核、評估情況在一定范圍內公示，接受社會監(jiān)督。

四是費用結算的方式：長期護理保險實行“定額包干，超支不補”的結算管理辦法。在本實施辦法中，考慮到病人長期在床接受護理治療，為便于結算，3個月辦理一次結算。根據(jù)護理服務形式，每床日包干定額標準為：家護50元；院護60元；專護170元。包干標準適時調整。

五是明確醫(yī)護機構的定點標準：省政府辦公廳《關于開展職工長期護理保險試點工作的指導意見》（魯政辦字[2014]85號）要求，建立定點護理機構資格準入、退出機制?；诖耍⒖紤]到各級醫(yī)護機構的護理水平和定位不同，明確二級以上綜合住院定點醫(yī)療機構可申請成為專護定點、一級綜合醫(yī)院及社區(qū)定點醫(yī)療機構可申請成為院護定點、社區(qū)定點衛(wèi)生服務機構及具備醫(yī)療資質的養(yǎng)老護理機構可申請成為家護定點，同時規(guī)定了申請各類定點應具備的條件以及申辦流程。

六是服務及經(jīng)辦管理要求：主要是明確了經(jīng)辦機構與定點醫(yī)護機構的服務協(xié)議管理、定點醫(yī)護機構的管理制度與醫(yī)護隊伍定崗管理要求，并對病區(qū)及床位設置、評估場所設置、醫(yī)護巡診制度、醫(yī)護檔案管理、數(shù)據(jù)信息管理以及定點事項變更、違規(guī)責任等等作出了相應規(guī)定。