金華市人力資源和社會(huì)保障局 金華市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施辦法的通知

金人社發(fā)〔2016〕55號(hào)

市區(qū)各參保單位、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,根據(jù)人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《金華市人民政府關(guān)于印發(fā)金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（金政發(fā)〔2012〕50號(hào)），研究制定了《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按照?qǐng)?zhí)行。

金華市人力資源和社會(huì)保障局 金華市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2016年5月27日

金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施辦法

第一章總則

第一條 為保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受方便快捷的醫(yī)療服務(wù),根據(jù)人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《金華市人民政府關(guān)于印發(fā)金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（金政發(fā)〔2012〕50號(hào)），制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（以下簡(jiǎn)稱市社保局）經(jīng)評(píng)估，同意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，為市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 金華市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱市人力社保局）結(jié)合市區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域定點(diǎn)規(guī)劃，規(guī)范準(zhǔn)入條件,建立退出機(jī)制,確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康規(guī)范運(yùn)行。

第二章醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入范圍和條件

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍:

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）各類門診部及診所；

（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；

（五）企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件：

（一）持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃。

（二）開業(yè)6個(gè)月（含）以上，群眾反映良好，無不良投訴，無醫(yī)療責(zé)任事故。

（三）近1年內(nèi)（不足1年的自開辦之日起算,下同），未受過衛(wèi)計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)督、物價(jià)等政府有關(guān)部門的行政處罰。

（四）規(guī)范經(jīng)營(yíng)，近2年內(nèi)無非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、診室外包等不規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為。

（五）有與開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，規(guī)范的管理制度（內(nèi)部管理制度、財(cái)務(wù)管理制度和信息系統(tǒng)管理制度），以及符合財(cái)務(wù)制度規(guī)定的結(jié)算帳戶，工作人員依法參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)。

（六）住院定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，床位數(shù)不少于20張（城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心不少于10張），醫(yī)院面積除以床位數(shù)不少于45平方米，工作人員數(shù)不少于床位數(shù)的1.3倍，衛(wèi)生技術(shù)人員占全部工作人員的比重不低于85%；配備負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的專職人員至少1人。

（七）各種類型門診部及診所定點(diǎn)條件：經(jīng)營(yíng)面積不少于200平方米， 5名以上執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師），1名以上執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師。

（八）門診定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，必須為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及中心一體化管理的公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）。

（九）對(duì)內(nèi)服務(wù)的企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)門診定點(diǎn)。

（十）民營(yíng)醫(yī)院及綜合門診部基本藥物備藥率在20%以上，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)須承諾執(zhí)行物價(jià)主管部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格最高限價(jià)。

第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理評(píng)估

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商確定原則：符合金華市區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃；方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第七條市社保局遵循公平、公正、公開原則，開展協(xié)議管理評(píng)估工作，協(xié)議管理評(píng)估工作原則上在受理次月底前完成。

（一）成立評(píng)估工作小組

市社保局成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理評(píng)估工作小組，組長(zhǎng)由市社保局負(fù)責(zé)人擔(dān)任。工作小組由市人力社保、衛(wèi)計(jì)和財(cái)政等行政部門和市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、醫(yī)療保險(xiǎn)專家、行業(yè)協(xié)會(huì)、參保單位、參保人員組成，其中參保人員可由參保單位推薦或參保人員自薦，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)選取。

（二）評(píng)估內(nèi)容

1.遵守國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療服務(wù)管理法律法規(guī)情況;

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)療資源配置情況;

3.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障內(nèi)容適應(yīng)情況;

4.質(zhì)量管理制度建設(shè)情況;

5.醫(yī)技人員配備和內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)置情況;

6.醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所和醫(yī)療設(shè)備配置情況;

7.藥品、耗材進(jìn)(銷、存)管理情況;

8.信息系統(tǒng)建設(shè)情況;

9.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格情況;

10.其他需要評(píng)估的內(nèi)容。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理的程序

1.組織申報(bào)

在本辦法第四條準(zhǔn)入范圍并符合第五條準(zhǔn)入條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在每年5月、11月的工作日期間向市社保局提出申請(qǐng)，并提供申報(bào)資料。申報(bào)資料應(yīng)具備的主要內(nèi)容及裝訂順序按以下要求（原件不裝訂，申報(bào)時(shí)提供備查）：

（1）金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；

（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件；

（3）醫(yī)療業(yè)務(wù)用房面積證明 (租賃合同、房產(chǎn)證原件及復(fù)印件)；

（4）開辦時(shí)間證明（由衛(wèi)計(jì)部門出具）；

（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體員工花名冊(cè)(以申報(bào)時(shí)的在冊(cè)人員為準(zhǔn))，勞動(dòng)合同書（聘用合同）。

（6）市社保局出具的依法參加社會(huì)保險(xiǎn)證明；

（7）專業(yè)技術(shù)人員職稱及學(xué)歷證明、其他人員職業(yè)資格原件及復(fù)印件證明；

（8）1年內(nèi)的門診、住院業(yè)務(wù)量；

（9）醫(yī)療設(shè)備情況及大型醫(yī)療儀器設(shè)備配置清單（包括購(gòu)置時(shí)間、購(gòu)置價(jià)格、數(shù)量）；

（10）藥品購(gòu)銷清冊(cè)、藥品經(jīng)營(yíng)品種清單、醫(yī)保藥品清單、基本藥物藥品清單（以申報(bào)當(dāng)月藥品庫存為準(zhǔn)）；

（11）近1年內(nèi)，未受過衛(wèi)計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)督（藥品監(jiān)督、工商）、物價(jià)等政府有關(guān)部門的行政處罰的證明及近2年內(nèi)無非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、診室外包等不規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為的證明（衛(wèi)計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)督、物價(jià)等部門出具）；

（12）近1年內(nèi)無不良投訴，無醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)計(jì)部門出具）；

（13）內(nèi)部管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、信息管理制度建設(shè)及執(zhí)行情況。

（14）醫(yī)保服務(wù)承諾書。

2.受理申請(qǐng)及初審

市社保局通過人力社保陽光政務(wù)網(wǎng)站或其他渠道受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿提出納入?yún)f(xié)議管理的申請(qǐng)，對(duì)照公布條件對(duì)申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的材料進(jìn)行初審和篩選，對(duì)提交的資料不全或不符合條件的及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.現(xiàn)場(chǎng)審核

市社保局組織兩名以上工作人員（人力社保、衛(wèi)計(jì)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等）對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查訪，對(duì)申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件及申報(bào)資料真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)，并出具現(xiàn)場(chǎng)審核意見。

4.組織評(píng)估

市社保局將申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、醫(yī)療收費(fèi)以及附近參保人群數(shù)量及已納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布、業(yè)務(wù)量等方面資料遞交醫(yī)保協(xié)議管理評(píng)估工作小組,由評(píng)估小組根據(jù)評(píng)估規(guī)則，依據(jù)申報(bào)資料、現(xiàn)場(chǎng)查訪情況、申報(bào)單位資質(zhì)、服務(wù)承諾等進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估工作由紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)監(jiān)督。

5.綜合評(píng)價(jià)

市社保局對(duì)評(píng)估工作小組評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行綜合評(píng)定，形成擬納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并報(bào)市人力社保局備案。

6.結(jié)果公示

市社保局對(duì)擬納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單在人力社保陽光政務(wù)網(wǎng)站上公示5天。公示期滿無異議的，發(fā)文公布擬納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

7.平等協(xié)商

市社保局根據(jù)公示結(jié)果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)療服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員意向等因素，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。選擇與服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

8.簽約前確認(rèn)

市社保局驗(yàn)收確認(rèn)擬納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下工作完成情況：

（1）擬納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員已熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)知識(shí)和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，必要時(shí)可組織進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)測(cè)試。

（2）擬納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已配備適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并做好與醫(yī)保系統(tǒng)的聯(lián)調(diào)測(cè)試。

9.協(xié)議簽訂

市社保局與通過確認(rèn)的擬納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照市社保局統(tǒng)一格式制作“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌”，并向社會(huì)公布。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因3個(gè)月內(nèi)未能簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的視作自動(dòng)放棄。

第四章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。由市社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用審核與控制及違規(guī)責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第九條 任何一方違反協(xié)議，另一方均有權(quán)解除協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，市社保局應(yīng)與其解除協(xié)議。解除協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在12個(gè)月內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)。

（一）因醫(yī)療衛(wèi)生、藥品、物價(jià)、醫(yī)療廣告等方面發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)問題受到有關(guān)行政部門處罰的；

（二）發(fā)生非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、診室外包等不規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為的；

（三）變更名稱、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別及業(yè)務(wù)范圍，且出現(xiàn)與申報(bào)范圍不符或服務(wù)能力及條件降低情況的；

（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)退出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的；

（五）連續(xù)兩年考核不合格的；

（六）其他按協(xié)議約定應(yīng)解除協(xié)議的情形。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的管理措施，規(guī)范和督促醫(yī)務(wù)人員做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，認(rèn)真做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省和市關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等方面規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)允許參保人員持門診外配處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方專用章。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)管理辦法，在參保人掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)社會(huì)保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會(huì)保障卡和身份證相符合。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，根據(jù)市區(qū)分級(jí)診療政策規(guī)定，確需轉(zhuǎn)院的，按規(guī)定辦理審批手續(xù)。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍不予支付或支付部分費(fèi)用的服務(wù)項(xiàng)目、藥品，要書面告知參保人員或其家屬。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)變更名稱、法人、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別及業(yè)務(wù)范圍時(shí)，應(yīng)在批準(zhǔn)變更的15日內(nèi)向市社保局辦理變更手續(xù)。住院床位數(shù)發(fā)生變化的，按上述規(guī)定備案。

第十六條 市社保局要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十七條 市社保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定期和不定期的檢查制度，接受用人單位和參保人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉報(bào)和投訴，處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為。

第十八條 市人力社保局會(huì)同有關(guān)部門對(duì)協(xié)議履行雙方實(shí)行年度考核，具體考核辦法由市人力社保局制訂。

第五章附 則

第十九條 本辦法由市人力社保局負(fù)責(zé)解釋。

第二十條 本辦法自發(fā)布之日起施行，原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。