《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》政策解答

第一部分  保障對(duì)象

一、《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》的保障對(duì)象是哪些人?

答：本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

二、門診特定病種(下稱門診病種)指的是什么?

答：門診病種是指診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，并經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金)按規(guī)定支付門診醫(yī)療費(fèi)用的疾病。

第二部分  門診病種待遇

三、門診病種分為幾類?

答：門診病種分為兩類：中額費(fèi)用門診病種、高額費(fèi)用門診病種。

四、中額費(fèi)用門診病種目錄有幾種，具體包括哪些?

答：中額費(fèi)用門診病種目錄有25種，具體如下(明細(xì)見(jiàn)附件):

(一)結(jié)核病(活動(dòng)型)。

(二)慢性阻塞性肺疾病。

(三)高血壓(合并靶器官損害)。

(四)冠心病：心肌梗死、心絞痛。

(五)心臟瓣膜?。憾獍戟M窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全。

(六)心肌疾?。簲U(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、特異性心肌病。

(七)慢性心力衰竭。

(八)心律失常：慢性心房顫動(dòng)(含心房撲動(dòng))，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)或心臟驟停幸存者，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)置入術(shù)后，原有基礎(chǔ)心臟疾病發(fā)生頻發(fā)、或多源、或多形、或成對(duì)室性早搏，或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。

(九)慢性腎臟病。

(十)腦血管?。耗X出血、腦梗死伴局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。

(十一)糖尿病。

(十二)多發(fā)性硬化。

(十三)重癥肌無(wú)力。

(十四)帕金森氏病和帕金森綜合癥(震顫麻痹)。

(十五)多發(fā)性肌炎。

(十六)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(十七)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

(十八)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(肌萎縮側(cè)索硬化)。

(十九)強(qiáng)直性脊柱炎。

(二十)癲癇。

(二十一)慢性肝炎(中度及以上)。

(二十二)克羅恩病。

(二十三)潰瘍性結(jié)腸炎。

(二十四)精神類疾病：精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、心境障礙(情感性精神障礙)、強(qiáng)迫癥、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。

(二十五)艾滋病。

五、高額費(fèi)用門診病種目錄有幾種，具體包括哪些?

答：高額費(fèi)用門診病種目錄有11種，具體如下(明細(xì)見(jiàn)附件):

(一)難治性腎病。

(二)骨髓纖維化。

(三)再生障礙性貧血。

(四)肝硬化(失代償期)。

(五)慢性腎功能衰竭(失代償期)。

(六)惡性腫瘤(含惡性血液病)。

(七)造血干細(xì)胞移植術(shù)后第一年。

(八)腎移植術(shù)后。

(九)肝移植術(shù)后。

(十)血友病。

(十一)重型β-地中海貧血。

六、中額費(fèi)用門診病種有藥品目錄嗎?

答：有。中額費(fèi)用門診病種的用藥按《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中額費(fèi)用門診病種藥品目錄》執(zhí)行。

七、中額費(fèi)用門診病種每社保年度支付限額是多少?

答：中額費(fèi)用門診病種每社保年度支付限額5500元(含個(gè)人自付部分，下同)。

八、高額費(fèi)用門診病種每社保年度支付限額是多少?

答：高額費(fèi)用門診病種每社保年度支付限額按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)難治性腎病、骨髓纖維化、再生障礙性貧血、肝硬化(失代償期)、慢性腎功能衰竭(失代償期)及惡性腫瘤(含惡性血液病，下同)每社保年度支付限額15000元。

(二)重型β-地中海貧血每社保年度支付限額30000元。

(三) 造血干細(xì)胞移植術(shù)后第一年及血友病每社保年度支付限額50000元。

(四)腎移植術(shù)后及肝移植術(shù)后每社保年度支付限額70000元。

九、參保人在選定的門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金如何支付?

答：參保人在其選定的門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

(一)中額費(fèi)用門診病種為60%。

(二)高額費(fèi)用門診病種為80%，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔退休人員為85%。

十、參保人經(jīng)認(rèn)定2種(含)以上門診病種的，其門診病種待遇如何支付?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定2種(含)以上門診病種的，其門診病種待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：

(一)每社保年度支付限額及支付比例以限額高的一種為準(zhǔn)。

(二)2種都是中額費(fèi)用門診病種的，每社保年度支付限額為7000元，支付比例按中額費(fèi)用門診病種支付比例支付。

十一、門診病種待遇從什么時(shí)候開(kāi)始支付?

答：門診病種原則上自認(rèn)定之日起支付待遇，以下門診病種除外：

(一)造血干細(xì)胞移植術(shù)后第一年：自手術(shù)之日起支付。

(二)惡性腫瘤：自病種審核通過(guò)的社保年度起支付。

十二、門診病種審核通過(guò)的社保年度或門診病種期滿的社保年度，參保人可享受門診病種待遇不足12個(gè)月，待遇如何支付?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定享受門診病種待遇的，其門診病種年度支付限額按相應(yīng)門診病種的社保年度限額執(zhí)行。其中，門診病種審核通過(guò)的社保年度或門診病種期滿的社保年度，參保人可享受門診病種待遇不足12個(gè)月的，按一個(gè)社保年度的支付限額執(zhí)行。

經(jīng)認(rèn)定2種(含)以上門診病種的參保人，有門診病種期滿的，該社保年度支付限額不變。

十三、精神類疾病門診病種參保人的待遇如何支付?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定精神類疾病門診病種的，在其選定的門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的門診病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，在年度支付限額以內(nèi)按以下規(guī)定執(zhí)行：

(一)僅認(rèn)定精神類疾病門診病種的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院支付比例支付。

(二)精神類疾病門診病種伴其它門診病種的，門診病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用在5500元以內(nèi)部分的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院支付比例支付;在5500元以上、門診病種年度支付限額以內(nèi)部分，按門診病種支付比例支付。

十四、惡性腫瘤門診病種參保人的待遇如何支付?

答：惡性腫瘤門診病種(各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底細(xì)胞癌除外)，自疾病確診之日起3年(含)內(nèi)按高額費(fèi)用門診病種待遇支付;疾病確診之日起3年后至8年內(nèi)按2種中額費(fèi)用門診病種待遇支付。

十五、參保人由中額費(fèi)用門診病種轉(zhuǎn)為高額費(fèi)用門診病種，待遇如何支付?

答：參保人由中額費(fèi)用門診病種轉(zhuǎn)為高額費(fèi)用門診病種，其醫(yī)療費(fèi)用自高額費(fèi)用門診病種審核通過(guò)之日起按高額費(fèi)用門診病種規(guī)定支付，原已按中額費(fèi)用門診病種規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)差。

十六、門診病種參保人轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，待遇如何支付?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定門診病種，因病情需要轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相關(guān)核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)予以支付;未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，高額費(fèi)用門診病種統(tǒng)籌基金按50%比例支付，中額費(fèi)用門診病種統(tǒng)籌基金不予支付。

十七、門診病種參保人急診，待遇如何支付?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定門診病種，因該門診病種急診所發(fā)生的相關(guān)核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

十八、參保人在門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如何結(jié)算?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定享受門診病種待遇的，其在選定的門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需付屬于個(gè)人自付、自費(fèi)的部分。屬于統(tǒng)籌基金支付的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三部分  門診專項(xiàng)待遇

十九、門診專項(xiàng)是指什么?目前有哪幾種門診專項(xiàng)?

答：門診專項(xiàng)是指除門診病種以外、由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付門診醫(yī)療費(fèi)用的部分疾病或治療方式。目前，門診專項(xiàng)有：門診放、化療;門診血液透析(含血液灌流)、腹膜透析;門診輸血;門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù);門、急診心、肺、腦復(fù)蘇搶救;門診骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷第一年等六項(xiàng)。

二十、參保人經(jīng)認(rèn)定惡性腫瘤門診病種后，門診放、化療費(fèi)用如何支付?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定惡性腫瘤門診病種后，自其確診之日起在本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的以下核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，由統(tǒng)籌基金按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付：

(一)放療費(fèi)用。

(二)門診化療中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄“西藥部分抗腫瘤藥物”及替代化療的“激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥物”費(fèi)用。

二十一、參保人經(jīng)認(rèn)定慢性腎功能衰竭(失代償期)病種后，門診血液透析(含血液灌流)、復(fù)明透析費(fèi)用如何支付?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定慢性腎功能衰竭(失代償期)病種后，自其認(rèn)定之日起在本市定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的以下核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，由統(tǒng)籌基金按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付：

(一)血液透析(含血液灌流)費(fèi)用。

(二)腹膜透析費(fèi)用。

二十二、參保人經(jīng)認(rèn)定重度β-地中海貧血病種病種后，門診輸血費(fèi)用如何支付?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定重度β-地中海貧血病種病種后，自其認(rèn)定之日起在本市定點(diǎn)醫(yī)院門診輸血發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，由統(tǒng)籌基金按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付。

二十三、參保人診斷視力殘疾后，門診進(jìn)行白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)發(fā)生的費(fèi)用如何支付?

答：參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為視力殘疾的，其在本市定點(diǎn)醫(yī)院門診進(jìn)行白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，由統(tǒng)籌基金按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付。

二十四、參保人門、急診發(fā)生心、肺、腦復(fù)蘇搶救的費(fèi)用如何支付?

答：參保人在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診發(fā)生心、肺、腦復(fù)蘇搶救的，其相關(guān)核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，由統(tǒng)籌基金按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付。

二十五、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生和未成年人，經(jīng)門診病種申報(bào)機(jī)構(gòu)診斷為骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷第一年的，其門診費(fèi)用如何支付?

答：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生和未成年人，經(jīng)門診病種申報(bào)機(jī)構(gòu)診斷為骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷第一年的，自其確診之日起在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診該病所發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按中額費(fèi)用門診病種的支付比例支付，支付限額1000元。

二十六、辦理了轉(zhuǎn)診的參保人及常住異地門診病種參保人，發(fā)生門診專項(xiàng)的費(fèi)用如何支付?

答：辦理了轉(zhuǎn)診或常住異地參保人，發(fā)生門診專項(xiàng)的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

第四部分  門診病種管理

二十七、門診病種申報(bào)機(jī)構(gòu)有哪些?

答：本市門診病種申報(bào)機(jī)構(gòu)目前有15家，具體如下:

(一)珠海市人民醫(yī)院。

(二)中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院。

(三)廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院。

(四)珠海市婦幼保健院。

(五)珠海市第二人民醫(yī)院。

(六)遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院。

(七)珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院。

(八)珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院

(九)珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院。

(十)珠海市高欄港區(qū)平沙醫(yī)院。

(十一)珠海市人民醫(yī)院高欄港醫(yī)院。

(十二)珠海市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院。

(十三)珠海市慢性病防治中心(限精神類疾病、結(jié)核病、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。

(十四)珠海白云康復(fù)醫(yī)院(限精神類疾病)。

(十五)珠海慈愛(ài)精神康復(fù)醫(yī)院(限精神類疾病)。

二十八、參保人如何申請(qǐng)門診病種待遇?

答：參保人申請(qǐng)享受門診病種待遇，應(yīng)經(jīng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師確認(rèn)符合相應(yīng)門診病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，門診病種申報(bào)機(jī)構(gòu)加具意見(jiàn)，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。

二十九、常住異地參保人如何申請(qǐng)門診病種待遇、待遇享受標(biāo)準(zhǔn)如何?

答：辦理了常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，其門診病種的認(rèn)定及待遇享受標(biāo)準(zhǔn)按本市門診病種認(rèn)定及待遇規(guī)定執(zhí)行。

三十、參保人可以選定多少家門診病種費(fèi)用計(jì)算機(jī)構(gòu)?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定享受門診病種待遇的，應(yīng)在市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1-3家作為其門診病種的費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)，其中至少一家應(yīng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

三十一、參保人可以隨時(shí)變更門診病種費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)嗎?

答：不可以。同一社保年度內(nèi)參保人不得變更門診病種費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但參保人社保年度內(nèi)出現(xiàn)下列情形的，可憑有關(guān)資料到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更其所選門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)。

(一)工作單位或住址變動(dòng)。

(二)新增門診病種。

(三)所選門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)暫?；踞t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或解除、終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

三十二、參保人下一社保年度需重新選定門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)的，應(yīng)如何辦理?

答：參保人下一社保年度需重新選定門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于下一社保年度開(kāi)始前3個(gè)月內(nèi)到新的門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù);未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。

三十三、參保人辦理了短期外出備案手續(xù)，短期外出期間，可以享受門診病種待遇嗎?

答：可以。辦理了短期外出備案手續(xù)的參保人，短期外出期間，其在市外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金可按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)予以支付;期間，其在市內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

三十四、 辦理了常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，經(jīng)認(rèn)定門診病種，并辦理了短期外出備案手續(xù)或轉(zhuǎn)診到常住地以外醫(yī)院就醫(yī)的，可以享受門診病種待遇嗎?

答：可以。 辦理了常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，經(jīng)認(rèn)定門診病種，并辦理了短期外出備案或轉(zhuǎn)診手續(xù)到常住地以外醫(yī)院就醫(yī)的，期間其門診病種待遇按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三十五、門診病種待遇享受時(shí)間有期限嗎?如有，是多長(zhǎng)時(shí)間?

答：下列門診病種待遇享受時(shí)間有期限，具體時(shí)間如下：

(一)造血干細(xì)胞移植術(shù)后第一年：自手術(shù)之日起滿1年。

(二)結(jié)核病、腦血管病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性肝炎：自病種認(rèn)定之日起滿3年。其中慢性肝炎中肝組織病理學(xué)檢查≥G2或≥S2的自病種認(rèn)定之日起滿6年。

(三)癲癇：自病種認(rèn)定之日起滿4年。

(四)精神類疾?。鹤圆》N認(rèn)定之日起滿5年。

(五)惡性腫瘤病種(各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底細(xì)胞癌除外)：自疾病確診之日起滿8年。

(六)各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底癌：自疾病確診之日起滿2年。

三十六、參保人門診病種期滿，應(yīng)如何重新認(rèn)定?

答：參保人經(jīng)認(rèn)定享受門診病種待遇的，其所患門診病種期滿前出現(xiàn)再發(fā)、復(fù)發(fā)或期滿后病情仍然符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等情形的，可重新申請(qǐng)認(rèn)定。參保人可向門診病種申報(bào)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并提供1年內(nèi)的相關(guān)病歷及檢查治療資料，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，可享受門診病種待遇。

其中，惡性腫瘤高額費(fèi)用門診病種待遇享受期滿，出現(xiàn)帶瘤生存、轉(zhuǎn)移或乳腺癌、前列腺癌需繼續(xù)內(nèi)分泌治療等情形的，可按前款規(guī)定申請(qǐng)認(rèn)定。

三十七、門診病種目錄是如何新增的?

答：門診病種目錄的新增，按廣東省人力資源和社會(huì)保障廳公布的門診病種目錄執(zhí)行。

三十八、門診病種參保人需轉(zhuǎn)診、短期外出備案及常住異地的，手續(xù)如何辦理?

答：門診病種參保人需辦理轉(zhuǎn)診、短期外出備案及常住異地就醫(yī)等手續(xù)的，按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五部分   其他

三十九、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)對(duì)高血壓、糖尿病(以下統(tǒng)稱“兩病”)進(jìn)行門診病種認(rèn)定嗎?

答：根據(jù)《關(guān)于高血壓、糖尿病分級(jí)診療工作的通知》(珠醫(yī)改領(lǐng)〔2016〕1號(hào))規(guī)定，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再對(duì)“兩病”進(jìn)行門診病種認(rèn)定。

四十、“兩病”門診病種參保人與其普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下統(tǒng)稱門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu))及所屬三師團(tuán)隊(duì)簽訂“兩病”管理服務(wù)協(xié)議的，統(tǒng)籌基金如何支付其待遇?

答：參保人在本辦法執(zhí)行前已認(rèn)定“兩病”門診病種，并與其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及所屬三師團(tuán)隊(duì)簽訂“兩病”管理服務(wù)協(xié)議的，所發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院50%支付。

四十一、“兩病”參保人轉(zhuǎn)診、急診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，如何處理?

答：“兩病”參保人轉(zhuǎn)診或急診所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人墊付后回其簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。社保年度內(nèi)“兩病”及普通門診的轉(zhuǎn)診和急診待遇支付限額合計(jì)為1500元(含個(gè)人自付部分)。

四十二、“兩病”門診病種參保人不愿簽訂“兩病”管理服務(wù)協(xié)議的，如何處理?

答：參保人已認(rèn)定“兩病”門診病種，且不愿與其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)所屬三師團(tuán)隊(duì)簽訂“兩病”管理服務(wù)協(xié)議的，按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中額費(fèi)用門診病種管理。

四十三、門診病種待遇申請(qǐng)時(shí)效是多少年?

答：門診病種待遇申請(qǐng)時(shí)效為2年。自門診病種費(fèi)用發(fā)生之日起，參保人超過(guò)2年申請(qǐng)待遇的，其費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

四十四、《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》從什么時(shí)候開(kāi)始執(zhí)行?

答：該辦法自2016年7月1日起執(zhí)行。

附件：

珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種目錄

 

門診特定病種	支付限額（含個(gè)人自付部分）	支付比例
中 額 費(fèi) 用 門 診 病 種	1、結(jié)核病（活動(dòng)型）	每社保年度支付限額5500元。 2種以上（含2種）都是中額費(fèi)用門診病種的，每社保年度支付限額為7000元。	支付60%。
2、慢性阻塞性肺疾病
3、高血壓（合并靶器官損害）
4、冠心?。盒募」Ｋ?、心絞痛
5、心臟瓣膜病：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全
6、心肌疾病：擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、特異性心肌病
7、慢性心力衰竭
8、心律失常：慢性心房顫動(dòng)（含心房撲動(dòng)），持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)或心臟驟停幸存者，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入術(shù)后，原有基礎(chǔ)心臟疾病發(fā)生頻發(fā)、或多源、或多形、或成對(duì)室性早搏，或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速
9、慢性腎臟病
10、腦血管?。耗X出血、腦梗死伴局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征
11、糖尿病
12、多發(fā)性硬化
13、重癥肌無(wú)力
14、帕金森氏病和帕金森綜合癥(震顫麻痹)
15、多發(fā)性肌炎
16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
17、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
18、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(肌萎縮側(cè)索硬化)
19、強(qiáng)直性脊柱炎
20、癲癇
21、慢性肝炎（中度及以上）
22、克羅恩病
23、潰瘍性結(jié)腸炎
24、精神類疾?。壕穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、心境障礙(情感性精神障礙)、強(qiáng)迫癥、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙
25、艾滋病
高 額 費(fèi) 用 門 診 病 種	1、難治性腎病	每社保年度支付限額15000元。	支付80%，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔退休人員為85%。
2、骨髓纖維化
3、再生障礙性貧血
4、肝硬化（失代償期）
5、慢性腎功能衰竭（失代償期）
6、惡性腫瘤（含惡性血液病）
7、造血干細(xì)胞移植術(shù)后第一年	每社保年度支付限額50000元。
8、血友病
9、肝移植術(shù)后	每社保年度支付限額70000元。
10、腎移植術(shù)后
11、重型β-地中海貧血	每社保年度支付限額30000元。
門 診專 項(xiàng)	1、門診放、化療	計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)。	按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付。
2、門診血液透析（含血液灌流）、腹膜透析
3、門診輸血
4、門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)
5、門、急診心肺腦復(fù)蘇
6、門診骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷第一年	支付限額1000元。	支付60%