近日,人社部、衛(wèi)計委、民政部、財政部、中國殘聯(lián)等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》(人社部發(fā)〔2016〕23號,以下簡稱《通知》)?！锻ㄖ芬蟾鞯卦诮衲?月30日前將“康復(fù)綜合評定”等20項康復(fù)項目納入醫(yī)保支付范圍,并且各地原已納入支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項目還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保留。同時,《通知》還對康復(fù)項目的限定支付范圍、使用管理、費用審核等提出了詳細的要求。人社部醫(yī)療保險司負責(zé)同志就相關(guān)問題進行解答。

問:本次新增20個醫(yī)療康復(fù)項目納入醫(yī)保支付范圍的背景是什么?

答:2010年,根據(jù)國務(wù)院部署,原衛(wèi)生部、人力資源社會保障部等有關(guān)部門發(fā)文將運動療法等9項醫(yī)療康復(fù)項目納入醫(yī)保支付范圍。各地根據(jù)自身實際情況,按照國家文件要求進行了很好的落實,一些有條件的地區(qū),還在文件規(guī)定項目的基礎(chǔ)上,進一步擴大了醫(yī)保支付的康復(fù)項目范圍。這些政策的實施,大大提高了包括殘疾人在內(nèi)的廣大參保人員的醫(yī)療康復(fù)保障水平,切實降低了這部分患者的醫(yī)療費用負擔(dān),減輕了家庭經(jīng)濟壓力。

近年來,隨著全社會對殘疾人事業(yè)的日益重視,國家陸續(xù)出臺了一系列政策文件,在促進殘疾人康復(fù)、幫助其提高生活質(zhì)量、重返社會等方面提出了新的要求。2015年1月,國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于加快推進殘疾人小康進程的意見》(國發(fā)〔2015〕7號),其中提出要“逐步擴大基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療康復(fù)項目”。為落實國務(wù)院要求,并綜合考慮包括殘疾人在內(nèi)的全體參保人員需求,人社部、衛(wèi)計委、民政部、財政部、中國殘聯(lián)等部門共同研究,聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》(人社部發(fā)〔2016〕23號),明確在維持各地原先支付的醫(yī)療康復(fù)項目不變的基礎(chǔ)上,進一步將“康復(fù)綜合評定”等20項康復(fù)項目新增納入醫(yī)保支付范圍,發(fā)生的費用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。這項政策的出臺必將進一步提高廣大參保人員的醫(yī)療康復(fù)保障水平。

問:本次新增康復(fù)項目工作采取了哪些措施來保障公平公正公開?

答:本次新增醫(yī)保支付的醫(yī)療康復(fù)項目堅持了專家評審機制,具體項目完全由專家遴選產(chǎn)生,行政部門只負責(zé)規(guī)則制定及組織工作。按照我部領(lǐng)導(dǎo)同志“要確保遴選工作中的公平公正公開”的指示,我們會同衛(wèi)生計生、民政、財政、中國殘聯(lián)等相關(guān)部門,進行了周密謀劃,并精心組織實施。

一是制定詳細的工作計劃,明確了任務(wù)目標(biāo)、新增項目條件、工作流程等內(nèi)容。

二是組建權(quán)威的專家組。參與評審的專家均為各自領(lǐng)域的知名專家,在專業(yè)上兼顧了康復(fù)醫(yī)療各專業(yè)和衛(wèi)生經(jīng)濟、醫(yī)保管理等。

三是明確了遴選規(guī)則和程序。經(jīng)過認(rèn)真研究,各部門共同制定了《部分醫(yī)療康復(fù)項目納入醫(yī)保支付范圍遴選規(guī)則》,進一步明確納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項目應(yīng)符合基本保障、兼顧城鄉(xiāng)、使用范圍明確、費用可控等四個基本條件,并確定了新增項目數(shù)量、工作紀(jì)律和具體遴選方法。

四是組織專家遴選。2015年12月,各部門共同召開了專家討論會。會前,所有專家均簽署了《專家承諾書》,承諾按要求客觀公正參與評審。會上,專家進行了充分討論,并以無記名方式對建議納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項目進行投票。工作人員和監(jiān)督人員現(xiàn)場計票,按照得票數(shù)的高低次序確定了本次納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項目。

問:本次新增的20項康復(fù)項目有什么特點,其適用范圍如何?

答:本次新增的康復(fù)項目體現(xiàn)了“三個兼顧”的特點:

一是兼顧了評定性項目和治療性項目。20個項目中評定性項目8個,占40%,治療性項目12個,占60%,體現(xiàn)了治療為主、兼顧評定的思想。

二是兼顧了各類康復(fù)領(lǐng)域。對于醫(yī)療康復(fù)涉及的肢體殘疾、精神殘疾、言語殘疾、聽力殘疾等類別,20項康復(fù)項目中都有所兼顧。如肢體殘疾的手功能評定、截肢肢體綜合訓(xùn)練;精神殘疾的精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練;言語殘疾的言語能力篩查;聽力殘疾的小兒行為聽力測試、兒童聽力障礙語言訓(xùn)練。

三是兼顧了各類人群康復(fù)需求。考慮兒童、精神病人、老人等特殊群體,納入了適用于兒童的孤獨癥診斷訪談量表測評、小兒行為聽力測試、兒童聽力障礙語言訓(xùn)練;適用于精神病人的精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練;適用于失能、半失能老人的吞咽功能障礙檢查、日常生活動作訓(xùn)練、電動起立床訓(xùn)練等康復(fù)項目。

專家們反映,本次新增項目的適用范圍廣、受益人群多,對于整體提升我國基本醫(yī)保醫(yī)療康復(fù)的保障水平具有非常積極的意義,將帶來很大的社會效益。

問:醫(yī)保部門在落實新增康復(fù)項目的同時,對加強醫(yī)療服務(wù)管理有什么考慮?

答:為確保新增康復(fù)項目的落實以及基金平穩(wěn)運行,我們對增加20項康復(fù)項目后產(chǎn)生的費用壓力進行了測算,總體來說增加的支出與醫(yī)?；鹂偙P子相比所占比例較小,不構(gòu)成太大的基金壓力。同時,考慮到目前我國康復(fù)醫(yī)學(xué)正處于迅速發(fā)展時期,社會各界對醫(yī)療康復(fù)的認(rèn)識和需求也日益提升,為防止費用增速過快以及不合理費用發(fā)生,《通知》提出了一些管理手段:一是各省(區(qū)、市)可根據(jù)地方實際,組織專家論證,對新增項目的限定支付范圍進行適當(dāng)調(diào)整。二是各統(tǒng)籌地區(qū)要加強基金預(yù)算管理、完善醫(yī)保支付方式、做好項目使用監(jiān)管和費用審核,避免基金浪費和服務(wù)過度利用。三是衛(wèi)生計生等部門也要加強行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療康復(fù)服務(wù)行為,形成多部門齊抓共管,共同控制費用的合力。

通過上述手段,我們認(rèn)為在全國范圍內(nèi)文件能夠得到較好的落實。當(dāng)然,對于少數(shù)基金壓力很大甚至已經(jīng)出現(xiàn)缺口的地區(qū),我們需要進一步加強指導(dǎo)和調(diào)度,綜合施策,在保障基金安全和參保人員待遇之間取得平衡。