各縣（市）區(qū)人力資源和社會保障局，經開區(qū)地方事務局，市醫(yī)保中心：

根據《云南省人力資源和社會保障廳關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的實施意見》（云人社發(fā)〔2016〕39號）的要求，結合曲靖實際，制定了《曲靖市基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構協(xié)議管理實施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

曲靖市人力資源和社會保障局

2016年4月12日

曲靖市基本醫(yī)療保險

醫(yī)藥機構協(xié)議管理實施方案

根據省廳的要求，全省從2016年起要全部取消社會保險行政部門對醫(yī)療機構和零售藥店實施的醫(yī)療保險定點資格審查項目。為轉變行政管理方式，轉變工作重點，從重準入轉向重管理，鼓勵和引導各種所有制性質、級別、類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭，努力營造公開透明的醫(yī)藥服務環(huán)境。對自愿申請、條件具備、通過綜合評估的醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理。通過服務協(xié)議明確經辦機構和醫(yī)藥機構雙方的權利義務，規(guī)范醫(yī)療保險基金管理和醫(yī)藥機構服務行為，建立溝通協(xié)商和激勵約束機制，完善退出機制，促進醫(yī)藥機構為患者提供良好服務。

一、成立工作領導小組

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門應成立定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作領導小組，由分管醫(yī)療保險工作的局領導擔任組長，成員由醫(yī)療保險行政部門及經辦機構、相關科室負責人組成，紀檢監(jiān)察部門參與監(jiān)督。領導小組負責協(xié)議管理醫(yī)藥機構準入和退出等重大事項的集體研究。領導小組下設辦公室在醫(yī)療保險管理服務中心，負責受理醫(yī)藥機構申請、組織準入退出評估、按規(guī)定召集領導小組會議及執(zhí)行領導小組交辦的其它事項。

市本級領導小組組成人員：

組 長：吳仕懿 市人力資源和社會保障局副局長

副組長：李利民 市醫(yī)療保險管理服務中心主任

蔣開學 市人力資源和社會保障局醫(yī)療生育保險科科長

成 員：劉 芳 市人力資源和社會保障局政策法規(guī)科科長

陳清貧 市人力資源和社會保障局醫(yī)療生育保險科副科長

張汝松 市醫(yī)療保險管理服務中心副主任

李衛(wèi)華 市醫(yī)療保險管理服務中心督查科科長

領導小組辦公室設在醫(yī)保中心督查科，張汝松兼任辦公室主任，辦公室人員由醫(yī)保中心抽調。今后，領導小組及辦公室工作人員發(fā)生變化，自動更替。

二、醫(yī)療機構申請簽約應具備的條件

醫(yī)療機構應具備以下條件，并按照《曲靖市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分標準》（見附件1）提出申請。

（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》。

（二）具備墊付醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用和服務能力。

（三）有健全的內部管理和財務管理制度，執(zhí)行有關醫(yī)療服務和藥品價格規(guī)定。

（四）依法參加勞動執(zhí)法年審，按時足額為職工繳納各項社會保險費。

（五）住院醫(yī)療機構配備有熟悉醫(yī)保政策業(yè)務的專職醫(yī)保管理和經辦人員；門診醫(yī)療機構配備有熟悉醫(yī)保政策業(yè)務的專（兼）職醫(yī)保管理和經辦人員。

（六）配備與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相配套的計算機信息系統(tǒng)，并配有專（兼）職信息管理人員。

三、零售藥店申請簽約應具備的條件

零售藥店應具備以下條件，并按照《曲靖市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理零售藥店綜合評定項目及量化評分標準》（見附件2）提出申請。

（一）《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》。

（二）有健全的內部管理制度和財務制度。具備為參保人員提供服務的能力。

（三）依法參加勞動執(zhí)法年審，按時足額為職工繳納各項社會保險費。

（四）配備與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相配套的計算機信息系統(tǒng)。

醫(yī)保經辦機構按照《曲靖市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分標準表》和《曲靖市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表》進行量化打分，評分結果報協(xié)議管理工作領導小組審定，分值達到85分以上的醫(yī)藥機構進行公示，同時公布簽約時間。公示期滿后醫(yī)保經辦機構組織簽訂服務協(xié)議。

四、醫(yī)藥機構評估

各地應成立醫(yī)療保險專家咨詢委員會開展評估量化賦分工作，保證程序公開透明，結果公正合理。專家咨詢委員會由醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生領域專家以及參保人員代表組成，由協(xié)議管理工作領導小組辦公室負責組織。

五、建立公告公示制度

醫(yī)保經辦機構組織受理申報材料之前向社會公告，公告時間不少于15個工作日，組織評定結束后，將評定結果向社會公示，公示時間7個工作日，公示網站為曲靖市人力資源和社會保障局官網。公示期內，醫(yī)藥機構對結果有異議的，向醫(yī)保經辦機構申請復核，醫(yī)保經辦機構在接到申請的5個工作日內提請協(xié)議管理工作領導小組對評估結果進行復核。

六、協(xié)商簽約

醫(yī)保經辦機構對分值在85分（含85分）以上并經公示無異議的醫(yī)藥機構，本著“公平、公正、公開”的原則，平等溝通、協(xié)商談判，簽訂《服務協(xié)議》。《服務協(xié)議》由市醫(yī)療保險管理服務中心統(tǒng)一擬定。

七、退出機制

建立退出機制。一是對嚴重違反醫(yī)保政策，達到《服務協(xié)議》約定解除協(xié)議情形的，可直接解除《服務協(xié)議》；二是進行動態(tài)評估，對服務能力、基本條件發(fā)生變化的醫(yī)藥機構，組織評估，分值達不到85分的提交協(xié)議管理工作領導小組審定后退出。

八、強化監(jiān)督管理

（一）嚴格履行服務協(xié)議。經辦機構和醫(yī)藥機構要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行簽約協(xié)議，對違反服務協(xié)議約定的，按照約定事項進行處理。探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、媒體監(jiān)督等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督，暢通投訴渠道，落實舉報獎勵政策，發(fā)現(xiàn)問題及時跟進，妥善處理。

（二）加強行政監(jiān)督。醫(yī)療保險行政部門根據《社會保險法》、《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》等相關法律法規(guī)，適時開展監(jiān)督檢查，通過調查、抽查等多種方式對醫(yī)保經辦機構和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項政策落實情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉嫌違法的，移交司法部門進行處理。

九、需明確的事項

（一）在取消“兩定”審批后，以往文件中關于“兩定”資格審批的規(guī)定不再執(zhí)行，原統(tǒng)一由省廳制作的證書及標牌不再使用，協(xié)議管理醫(yī)藥機構的標識牌由協(xié)議管理醫(yī)藥機構按照統(tǒng)一的樣式和尺寸自行訂做，簽訂服務協(xié)議15個工作日內完成。

（二）按照屬地管理原則（市本級負責受理曲靖主城區(qū)的門診、零售藥店以及全市所有住院醫(yī)療機構的簽約申請。住院醫(yī)療機構由各縣（市、區(qū)）負責上報市醫(yī)保經辦機構，達到簽約條件的由各縣（市、區(qū)）組織簽訂服務協(xié)議）。協(xié)議管理零售藥店和門診的申請、評估、簽約原則上每年2次，安排在上半年和下半年組織實施；住院醫(yī)療機構的申請、評估、簽約每年1次，安排在下半年組織實施。申請、評估到完成簽約的時限，原則上不超過60個工作日。各醫(yī)保經辦機構在協(xié)議簽訂、解除工作結束30日內，將簽訂或解除協(xié)議情況報市人力資源和社會保障局醫(yī)療生育保險科備案。

（三）變更事宜。協(xié)議管理醫(yī)藥機構經營主體發(fā)生變更的，原服務協(xié)議終止，由變更后的經營主體按照新申請協(xié)議管理醫(yī)藥機構辦理。因分立、合并、轉讓等事項引起企業(yè)組織機構代碼證號（統(tǒng)一社會信用代碼）發(fā)生變更的，視同經營主體變更。在協(xié)議期內，醫(yī)藥機構因名稱、法人代表人（負責人）、經營地址等一般信息發(fā)生變更的，在發(fā)生變更事由后10個工作日內持書面申請到協(xié)議醫(yī)保經辦機構辦理變更手續(xù)。擅自變更，逾期不到協(xié)議醫(yī)保經辦機構辦理變更手續(xù)的，服務協(xié)議自行解除，并終止聯(lián)網結算。

醫(yī)藥機構信息發(fā)生變更后，醫(yī)保經辦機構在30個工作日內報市人力資源和社會保障局醫(yī)療生育保險科備案。

（四）協(xié)議管理醫(yī)療機構未納入協(xié)議管理范圍的承包科室、掛靠（或合作）單位、分支或下屬機構等，不納入服務協(xié)議管理。

（五）各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、曲靖經開區(qū)地方事務局，市醫(yī)保中心，每年2月底前，將納入服務協(xié)議管理的醫(yī)藥機構名稱、地址、經緯度、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、簽約時間、變更情況等信息報市人力資源和社會保障局醫(yī)療生育保險科（電子版和紙質各一份，統(tǒng)一用excel制表），市局匯總后于3月底前上報省人力資源和社會保障廳。

附件1：曲靖市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分標準表.xls

附件2：曲靖市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表.xls