井岡山經(jīng)開區(qū)、各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、廬陵新區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展局：

《吉安市補(bǔ)充工傷保險暫行辦法》已經(jīng)2016年2月26日局黨組會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請你們結(jié)合本地實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

吉安市人力資源和社會保障局

2016年4月5日

吉安市補(bǔ)充工傷保險暫行辦法

為促進(jìn)多層次工傷保障體系的建立，降低用人單位風(fēng)險，提高工傷待遇水平，根據(jù)《江西省實(shí)施<工傷保險條例>辦法》（江西省政府204號令）及江西省人力資源和社會保障廳《關(guān)于開展補(bǔ)充工傷保險試點(diǎn)工作的意見》（贛人社發(fā)〔2013〕60號）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第一條 本暫行辦法適用于轄區(qū)內(nèi)已經(jīng)參加工傷保險的用人單位的所有參保人員。

第二條 本暫行辦法所稱補(bǔ)充工傷保險是指用人單位在參加工傷保險且不欠繳工傷保險費(fèi)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行補(bǔ)充的商業(yè)性保險。各用人單位在辦理參加工傷保險的同時，參加補(bǔ)充工傷保險。

沒有參加工傷保險的用人單位及職工不能單獨(dú)參加補(bǔ)充工傷保險。

第三條 補(bǔ)充工傷保險費(fèi)由用人單位繳納，職工不繳費(fèi)。用人單位按規(guī)定在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納工傷保險費(fèi)的同時，繳納補(bǔ)充工傷保險費(fèi)。承辦的商業(yè)保險公司（以下稱承辦單位）繳納一定的服務(wù)質(zhì)量考核保證金，存到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（考核辦法另行制定）。

補(bǔ)充工傷保險費(fèi)一經(jīng)繳納不予退還。參加補(bǔ)充工傷保險的用人單位從繳費(fèi)的次日起開始享受補(bǔ)充工傷保險待遇。

第四條 補(bǔ)充工傷保險委托商業(yè)保險公司承辦，承辦單位根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果支付補(bǔ)充工傷保險待遇。承辦單位經(jīng)市社會保險行政部門審定后，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與之簽訂補(bǔ)充工傷保險承辦協(xié)議，各縣（市、區(qū)）不再簽訂協(xié)議，承辦時間按協(xié)議執(zhí)行。

第五條 補(bǔ)充工傷保險實(shí)行實(shí)名制管理，以用人單位為整體統(tǒng)一參保，參加補(bǔ)充工傷保險的職工應(yīng)與參加工傷保險的職工一致，在辦理補(bǔ)充工傷保險繳費(fèi)手續(xù)時，應(yīng)及時填報職工花名冊和人員增減表，表冊一式兩份，分送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦單位。

第六條 補(bǔ)充工傷保險費(fèi)按年繳納。補(bǔ)充工傷保險費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，以用人單位參加工傷保險的行業(yè)類別來確定，即一、二類行業(yè)按照吉安市上年度在崗職工年平均工資的0.07%繳納，三、四、五、六類行業(yè)按照吉安市上年度在崗職工年平均工資的0.1%繳納，七、八類行業(yè)按照吉安市上年度在崗職工年平均工資的0.13%繳納。用人單位繳納補(bǔ)充工傷保險費(fèi)的數(shù)額為本單位參保職工人數(shù)乘以行業(yè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之積。

第七條 補(bǔ)充工傷保險待遇如下：

（一）工亡補(bǔ)償金。參加補(bǔ)充工傷保險的職工發(fā)生工傷事故后，經(jīng)市、縣（市、區(qū)）社會保險行政部門認(rèn)定為工亡或者視同工亡的，由承辦單位一次性支付10萬元補(bǔ)償金。

（二）一次性傷殘補(bǔ)助金。經(jīng)市、縣（市、區(qū)）社會保險行政部門認(rèn)定為工傷或者視同工傷，且被勞動能力鑒定委員會鑒定為一級至十級傷殘等級的職工，由承辦單位按照傷殘等級一次性支付補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級10.5個月的社平工資，二級9.5個月的社平工資，三級8.5個月的社平工資，四級7.5個月的社平工資，五級6.5個月的社平工資，六級5.5個月的社平工資，七級4.5個月的社平工資，八級3.5個月的社平工資，九級2.5個月的社平工資，十級1.5個月的社平工資。

本辦法所稱社平工資，是指參保人員享受待遇時吉安市上年度在崗職工月平均工資。

（三）工傷事故醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償責(zé)任。在保險期內(nèi)，被保險人遭受工傷事故并在其參加工傷保險所在地工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)市社會保險行政部門批準(zhǔn)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療該次工傷事故導(dǎo)致的傷害，由此發(fā)生的必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用，但超出江西省《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以外的住院醫(yī)療費(fèi)用部分，由承辦單位全額給付，每位工傷職工每次事故醫(yī)療費(fèi)最高限額8萬元，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)累計最高限額15萬元。

職工發(fā)生工傷事故進(jìn)行住院治療期間，承辦單位按每人每天80元的標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費(fèi)，年度內(nèi)累計住院護(hù)理費(fèi)的最高補(bǔ)償限額為2000元。

（四）職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償責(zé)任。職工參加補(bǔ)充工傷保險之日起第180天后，因工作原因被鑒定為職業(yè)病的，每次住院所需醫(yī)療費(fèi)用，除按規(guī)定從工傷保險基金中支付外，超出工傷保險規(guī)定支付范圍的剩余部分由承辦單位全額支付，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)累計最高限額為每人10萬元。

第八條 保險期滿工傷保險住院治療未終結(jié)的，承辦單位繼續(xù)承擔(dān)保險責(zé)任至其出院，但最長不超過保險期滿之日第60天。如用人單位及時續(xù)保，承辦單位將繼續(xù)承擔(dān)保險給付責(zé)任。

第九條 以上各項補(bǔ)充工傷保險待遇，由承辦單位向用人單位支付，用人單位用于支付按照《工傷保險條例》規(guī)定需支付的各項工傷保險待遇。

第十條補(bǔ)充工傷保險由承辦單位自負(fù)盈虧。

承辦單位應(yīng)嚴(yán)格按照本暫行辦法兌現(xiàn)工傷保險待遇。即使所收的補(bǔ)充工傷保險費(fèi)不足以支付工傷保險待遇，也不得中止支付。

補(bǔ)充工傷保險運(yùn)行一年后，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和補(bǔ)充工傷保險運(yùn)行情況，對籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平提出調(diào)整意見，并報市社會保險行政部門、財政行政部門批準(zhǔn)后實(shí)行。

第十一條 補(bǔ)充工傷保險待遇由用人單位在申請工傷待遇時一并向承辦單位提出申請，承辦單位根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果在工傷保險待遇結(jié)算完成后10個工作日內(nèi)（遇節(jié)假日順延）履行給付保險金義務(wù)。用人單位主張補(bǔ)充工傷保險待遇的權(quán)利，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道工傷事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)不行使，視為自動放棄。

第十二條 補(bǔ)充工傷保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商承辦單位，根據(jù)實(shí)施具體情況進(jìn)行調(diào)整，并報市社會保險行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十三條 參保單位、參保職工與承辦單位發(fā)生爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提交市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或市社會保險行政部門協(xié)調(diào)解決。

第十四條 各工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《工傷保險條例》的各項規(guī)定，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，為工傷職工提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

第十五條 承辦單位要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷醫(yī)療費(fèi)用的審核力度，對違規(guī)費(fèi)用一律拒付。對嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要及時向市社會保險行政部門報告，由市社會保險行政部門依規(guī)進(jìn)行查處。

第十六條 市社會保險行政部門對補(bǔ)充工傷保險運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理，確保補(bǔ)充工傷保險資金運(yùn)行安全。社會保險行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦單位的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、致使補(bǔ)充工傷保險基金流失的，由有關(guān)部門依法依規(guī)追究責(zé)任；涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第十七條 本辦法自發(fā)布之日起開始實(shí)施。