《關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險部分政策的通知》的政策解讀

為進(jìn)一步完善我市居民醫(yī)保政策，按照《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(濟(jì)政辦發(fā)〔2014〕21號)第三十六條規(guī)定，市人社局會同市財政局制發(fā)了《關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險部分政策的通知》(濟(jì)人社發(fā)〔2106〕23號)，對居民醫(yī)保部分待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍進(jìn)行了調(diào)整，現(xiàn)就政策解讀如下：

一、調(diào)整背景

我市居民醫(yī)保整合后，通過一年來的運行，整體較為穩(wěn)定。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和基本藥物制度在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的普遍實施，為引導(dǎo)參保人在本區(qū)(縣、市)域內(nèi)就醫(yī)，對各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例做適當(dāng)調(diào)整。同時，根據(jù)基金收支狀況，對居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、急診留觀待遇做適當(dāng)調(diào)整提高。

二、主要調(diào)整的政策

1、調(diào)整不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例。提高二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(多為區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu))的報銷比例，突出其區(qū)域醫(yī)療中心的作用，力爭實現(xiàn)90%病人看病不出區(qū)縣，減少患者向三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度集中;同時，本著向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的原則，配合國家基本藥物制度的進(jìn)一步推行，提高完全實行國家基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(多為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))報銷比例。

參保人發(fā)生的居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的住院與門規(guī)費用，不區(qū)分個人繳費檔次，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例統(tǒng)一為65%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為75%，完全實行國家基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為90%。

在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，以及門診規(guī)定病種中腎功能衰竭的透析治療，基金支付比例仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，本次不予調(diào)整。

2、擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌費用支付范圍

為解決居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌支付率和定額使用率偏低的問題，提高居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金利用效率和政策普惠性，經(jīng)基金測算，擬擴(kuò)大門診統(tǒng)籌報銷范圍：1.在基本藥物的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將醫(yī)保甲類目錄藥品納入門診統(tǒng)籌支付范圍;2.將顱腦CT等診療項目以及治療性推拿等中醫(yī)診療項目共72項納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

3、急診留觀費用納入住院統(tǒng)一結(jié)算

從實踐看，急診留觀發(fā)生的費用較少，將其納入報銷范圍，對基金支出的影響有限、可承受，但有利于穩(wěn)定急診患者及其家屬的情緒，提高參保人滿意度。同時，我市職工醫(yī)保已將急診留觀轉(zhuǎn)住院的費用納入住院費用予以報銷?；诖?，擬參照我市職工基本醫(yī)療保險的做法，將參保人因病情需要，在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費用，并入住院費用統(tǒng)一結(jié)算。