宜昌市人民政府令

第134號

《宜昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)2008年5月16日市人民政府第22次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2008年6月1日起施行。

市長 李樂成

2008年6月16日

宜昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法

第一章總 則

第一條 為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》、省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險），適用本辦法。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加居民醫(yī)療保險。

在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生、城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)的被征地農(nóng)民可以參加居民醫(yī)療保險。參加居民醫(yī)療保險的不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

與長期進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工隨住的非從業(yè)家屬逐步納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

在校大學(xué)生醫(yī)療保險按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條 本市居民醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：

（一）堅(jiān)持低水平起步，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；

（二）堅(jiān)持自愿參保，充分尊重群眾意愿；

（三）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；

（四）堅(jiān)持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第五條 全市居民醫(yī)療保險參保率2008年達(dá)到50%；2009年達(dá)到80%；2010年基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

第六條 本市居民醫(yī)療保險實(shí)行市、縣兩級統(tǒng)籌。西陵區(qū)、伍家崗區(qū)、點(diǎn)軍區(qū)、猇亭區(qū)、宜昌開發(fā)區(qū)為市級統(tǒng)籌地區(qū)，各縣市、夷陵區(qū)為各縣級統(tǒng)籌地區(qū)。市、縣兩級統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行統(tǒng)一政策，屬地管理，分別運(yùn)行。

第七條 本市及各縣市區(qū)人民政府應(yīng)加強(qiáng)對居民醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立人員、經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。根據(jù)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)、工作量的一定比例，配備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員；按照以錢養(yǎng)事方式建立居民醫(yī)療保險管理服務(wù)體系；將居民醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)納入金保工程建設(shè)整體規(guī)劃、優(yōu)先實(shí)施。

居民醫(yī)療保險所需人員工資、工作經(jīng)費(fèi)、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)費(fèi)用納入同級財政預(yù)算。

第八條 本市及各縣級統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。其所屬社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險的參保審核、待遇支付、監(jiān)督管理等具體工作。

第九條 本市及各縣市區(qū)人民政府有關(guān)部門和單位，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：

（一）發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門負(fù)責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理。

（二）財政部門負(fù)責(zé)編制居民醫(yī)療保險補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算方案，加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督。

（三）地稅部門負(fù)責(zé)及時、足額征繳醫(yī)療保險費(fèi)。

（四）民政部門負(fù)責(zé)困難對象認(rèn)定和城鎮(zhèn)困難居民的醫(yī)療救助工作。

（五）公安部門負(fù)責(zé)提供城鎮(zhèn)居民戶籍相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民戶籍認(rèn)定工作。

（六）教育部門負(fù)責(zé)學(xué)生參保的組織、宣傳、登記等工作。

（七）物價部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格管理和監(jiān)督。

（八）殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)重度殘疾人的身份確認(rèn)工作。

第二章醫(yī)療保險基金籌集

第十條 居民醫(yī)療保險基金主要由家庭（個人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助資金、基金利息收入和其他收入構(gòu)成。

政府補(bǔ)助資金包括中央、省、本市及各縣市區(qū)財政補(bǔ)助資金。本市及各縣市區(qū)政府補(bǔ)助資金列入同級財政預(yù)算。市級統(tǒng)籌政府補(bǔ)助資金由市、區(qū)財政各負(fù)擔(dān)50%。峽口風(fēng)景區(qū)的補(bǔ)助資金由市財政負(fù)擔(dān)。

第十一條 參加居民醫(yī)療保險的居民（以下簡稱參保居民）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費(fèi)。在校學(xué)生和其他未滿18周歲的非在校少年兒童（以下簡稱未成年人）每人每年按120元繳納醫(yī)療保險費(fèi)；成年人每人每年按270元繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

五峰、長陽、秭歸等扶貧工作重點(diǎn)縣，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低。未成年人每人每年按110元繳納醫(yī)療保險費(fèi)，成年人每人每年按220元繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

第十二條 參保居民應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由本市人民政府按照有關(guān)規(guī)定確定并予以公布。

2008年的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）對低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人給予全額補(bǔ)助，其中：民政部門從社會醫(yī)療救助資金中補(bǔ)助10元；

（二）對低收入家庭60周歲以上老人（以下簡稱困難老人）籌資標(biāo)準(zhǔn)為270元的地區(qū)給予220元補(bǔ)助，籌資標(biāo)準(zhǔn)為220元的地區(qū)給予180元補(bǔ)助。

（三）對其他參保居民給予90元補(bǔ)助。

第十三條 居民醫(yī)療保險基金，90%左右用于支付參保居民符合規(guī)定的住院和部分大病門診醫(yī)療費(fèi)用，10%左右用于參保居民門診費(fèi)用統(tǒng)籌。門診費(fèi)用統(tǒng)籌具體辦法由勞動保障部門另行制定。

第十四條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予補(bǔ)貼，并按國家規(guī)定享受有關(guān)稅費(fèi)優(yōu)惠政策。

第十五條 財政部門應(yīng)在每年第一季度按上年實(shí)際參保人數(shù)結(jié)算上年補(bǔ)助資金，按當(dāng)年預(yù)計(jì)參保人數(shù)預(yù)撥本級財政當(dāng)年補(bǔ)助資金。

市級統(tǒng)籌地區(qū)由區(qū)財政部門將應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)助費(fèi)用上解到市財政部門，市財政部門再按前款規(guī)定辦理。

第十六條 醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ?。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計(jì)制度，建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財政、審計(jì)、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。

第三章參保登記繳費(fèi)

第十七條 參保居民的保險年度從當(dāng)年1月1日起至12月31日止，在校學(xué)生從當(dāng)年10月1日起至次年9月30日止。

每個保險年度開始之前兩個月為居民參保登記、繳費(fèi)期。新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)。

2008年，一般參保居民從6月1日起開始辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納7個月的醫(yī)療保險費(fèi)；在校學(xué)生在9月份辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，并應(yīng)按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納一個保險年度的醫(yī)療保險費(fèi)；新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，并應(yīng)按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納7個月的醫(yī)療保險費(fèi)。

第十八條 參保居民應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定一次性繳納一個保險年度個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)（扣除政府補(bǔ)助的部分）；因特殊原因不能按規(guī)定時間繳費(fèi)的，參保時仍應(yīng)按一個保險年度計(jì)算繳費(fèi)。

第十九條 成年人和不在校的未成年人參保應(yīng)以家庭為單位，到戶籍所在地社區(qū)居委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府辦理登記手續(xù)；在校學(xué)生參保由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理登記手續(xù)。

負(fù)責(zé)參保登記工作的社區(qū)居委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)將參保登記資料報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后辦理繳費(fèi)手續(xù)。

參保居民辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證及其復(fù)印件等資料，低保對象、重度殘疾人員和困難老人參保還須提供相關(guān)證明。

第二十條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門通過社區(qū)居委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校，向每個參保居民發(fā)放社會保險證或者社會保險卡等證卡。

參保居民個人登記信息發(fā)生變化、社會保險證或者社會保險卡遺失的，應(yīng)及時辦理信息變更和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。

第二十一條 居民醫(yī)療保險費(fèi)由勞動保障部門核定，地稅部門負(fù)責(zé)征收。

第四章醫(yī)療保險待遇

第二十二條 參保居民從辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)的次月起開始享受醫(yī)療保險待遇，但新生兒參保繳費(fèi)后即可享受居民醫(yī)療保險待遇；中斷參保后續(xù)保的，從辦理續(xù)保手續(xù)并繳費(fèi)滿3個月后開始享受醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定時間繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十三條 參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用符合居民醫(yī)療保險規(guī)定的部分，先由個人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按下列規(guī)定由居民醫(yī)療保險基金支付：

（一）在當(dāng)?shù)鼗菝襻t(yī)院（含惠民窗口，下同）、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付70%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付60%。其中，無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)人的參保居民在上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保對象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險基金再按上述規(guī)定的比例支付，減免和報銷之和不得低于80%。

（二）在當(dāng)?shù)囟壖跋鄳?yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為150元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付60%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付45%。

（三）在當(dāng)?shù)厝壖跋鄳?yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為250元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付50%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付40%。

第二十四條 參保居民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十五條 居民醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 參保居民患惡性腫瘤、帕金森氏綜合征、嚴(yán)重精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病及處于器官移植后抗排斥治療期、慢性腎功能尿毒癥期在門診治療，其醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，并實(shí)行大病門診費(fèi)用定額管理。具體辦法由勞動保障部門另行制定。

第二十七條 參保居民因病需轉(zhuǎn)診，原則上限于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；若確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院，應(yīng)經(jīng)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查會診，并在當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療審批手續(xù)。轉(zhuǎn)診期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個人現(xiàn)金支付，出院后憑《居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》、住院病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)和費(fèi)用收據(jù)原件申請當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)審核合格的，其住院費(fèi)用先由本人負(fù)擔(dān)10%，剩余部分再按本《辦法》第二十三條第三項(xiàng)規(guī)定辦理。

未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院或雖然批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院，但其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用違反醫(yī)療保險規(guī)定的，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十八條 參保居民外出期間發(fā)生急診，需要就地住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，并在入院的7日內(nèi)向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。其異地住院醫(yī)療費(fèi)先由個人墊付，出院后憑住院病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)和費(fèi)用收據(jù)原件申請當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，并按本《辦法》第二十三條第三項(xiàng)規(guī)定辦理。

第二十九條 參保居民在每一個保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金累計(jì)支付的最高限額為30000元。

市、縣級統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)適時建立居民大額醫(yī)療保險。具體辦法由勞動保障部門另行制定。

參保居民負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用確有困難且符合城鄉(xiāng)貧困群眾醫(yī)療救助條件的，可以按規(guī)定向民政部門申請給予貧困群眾醫(yī)療救助，并獲得社會幫扶。

第三十條 參保居民因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）自殺、自殘的（三級以上智力殘疾和精神病除外）；

（三）實(shí)施斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的；

（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等按有關(guān)規(guī)定由責(zé)任方承擔(dān)的；

（五）生育；

（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第三十一條 參保居民不得重復(fù)享受社會醫(yī)療保險待遇和政府給予補(bǔ)助的醫(yī)療待遇。

已參保居民就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險），并享受相應(yīng)待遇。

第五章監(jiān)督管理

第三十二條 居民醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時確定為居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)，不得違規(guī)加重參?；颊呒盎鹭?fù)擔(dān)，不得違規(guī)降低參保居民的醫(yī)療保險待遇水平。

第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反居民醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金不合理支出和增加居民負(fù)擔(dān)的，相應(yīng)扣減其結(jié)算費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格；違法違紀(jì)的，由主管部門依法依紀(jì)追究相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十五條 對弄虛作假、采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的參保居民，除應(yīng)追回支付的醫(yī)療保險基金外，還應(yīng)停止享受當(dāng)年的醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十六條 各級勞動保障部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，損害參保居民合法權(quán)益或者造成醫(yī)療保險基金流失的，由其所在單位或監(jiān)察機(jī)關(guān)依法依紀(jì)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六章 附 則

第三十七條 困難老人的認(rèn)定，在國家、省、市還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)之前，暫以沒有按月享受養(yǎng)老金或退休金待遇的60周歲以上老人確認(rèn)。以后有新規(guī)定，從其規(guī)定。

第三十八條 原城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療保險納入居民醫(yī)療保險，實(shí)行統(tǒng)一管理。

第三十九條 本市勞動保障部門會同市財政部門，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民收入水平和居民醫(yī)療消費(fèi)需求，擬定居民醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等調(diào)整方案，按規(guī)定程序報省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十條 宜昌市勞動和社會保障局可以根據(jù)本辦法制定有關(guān)實(shí)施細(xì)則及具體管理辦法。

第四十一條 各縣市及夷陵區(qū)人民政府可以根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則，報市人民政府備案。

第四十二條 本辦法自2008年6月1日起施行?！兑瞬谐菂^(qū)居民最低生活保障對象醫(yī)療保險暫行辦法》（宜府辦發(fā)[2007]72號）同時廢止。