長沙市全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的通告

文章來源：長沙市人力資源和社會保障局發(fā)布日期：2016-03-07 15:31:03

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為落實城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國合同法》、《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》(長政辦發(fā)[2015]54號)、《關于切實做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(長人社發(fā)[2016]15號)等政策規(guī)定，從2016年開始中國人壽保險股份有限公司長沙市分公司與中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司長沙市分公司聯(lián)合承辦長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險，具體事項通告如下(未盡信息詳見各醫(yī)保窗口宣傳單)：

一、保障對象

長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。

二、保障范圍

大病保險在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)療保險待遇后需個人負擔的超過大病保險起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用給予報銷。

合規(guī)醫(yī)療費用是指參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構或符合醫(yī)保部門規(guī)定的非協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，在享受基本醫(yī)療保險醫(yī)療待遇的基礎上所發(fā)生的政策范圍內的自負醫(yī)療費用。

三、政策范圍內費用

政策范圍內費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經(jīng)有關部門批準同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付標準》的費用。

四、起付標準

2015年度、2016年度大病保險起付標準為2萬元。低保困難群眾(以出院時間之身份為準)為1萬元。

五、補償標準

合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的醫(yī)療費用，分四段補償：3萬元(含)以內報銷50%;3萬元-8萬元(含)報銷60%;8萬元-15萬元(含)報銷70%;15萬元以上報銷80%。一個結算年度累計補償不超過20萬元。

六、結算年度劃分

大病保險結算年度同基本醫(yī)療保險結算年度。居民大病保險結算年度為每年1月1日-12月31日;大學生大病保險結算年度為上年度9月1日——當年8月31日。

七、結算方式

在協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，出院結算時直接結算。

在符合條件的非協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的大病醫(yī)療費用，到區(qū)醫(yī)保中心或市醫(yī)保局辦理基本醫(yī)療報銷和大病保險報銷

八、符合支付范圍的異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷流程：

備案流程：參保人員在異地住院后三個工作日內須電話(0731-84907631、0731-84907632)通知市醫(yī)保局異地住院費用報銷業(yè)務經(jīng)辦窗口，受理后在三個工作日內進行住院醫(yī)療情況勘察;出院后進行出院住院醫(yī)療費用勘察并按《長沙市居民異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用報銷及大病補償須知》相關要求進行住院醫(yī)療費用報銷。

報銷流程：每個工作日的上午→各業(yè)務經(jīng)辦窗口交所需資料→按醫(yī)保政策報銷→直接轉賬到參保人員的長沙銀行賬戶→長沙銀行任一網(wǎng)點或各專業(yè)銀行任一網(wǎng)點銀聯(lián)柜員機上刷卡核查或提取。

大學生假期在居住地或實習期間在實習地的由學校派人來統(tǒng)一辦理。

九、2015年度城鄉(xiāng)居民大病補償追補辦理流程

(1)申報地點：市本級、芙蓉區(qū)、天心區(qū)、雨花區(qū)、岳麓區(qū)、開福區(qū)、高新區(qū)等醫(yī)療保險經(jīng)辦窗口;

(2)受理：收集申報資料并對申報資料進行核查;

(3)費用審核:按照城鄉(xiāng)居民大病保險的有關規(guī)定對申報資料進行費用審

(4)補償：在受理申報材料15個工作日內完成醫(yī)療費用的審核、結算及補償。補償款支付到參保人員本人長沙銀行賬戶。

十、醫(yī)療保險合署經(jīng)辦窗口聯(lián)系電話及地址：

1、長沙市醫(yī)療保險管理服務局：咨詢電話：0731-84907631/84907632

地址：長沙市人力資源和社會保障局二樓政務大廳

2、芙蓉區(qū)醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-84683567

地址：芙蓉區(qū)政府政務大廳25號窗口(長沙市人民東路189號)