《鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險實施意見（試行）》政策解讀

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次的醫(yī)療保險體系，提高重大疾病保障水平，切實減輕參保職工和居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，近日，市政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)了市發(fā)展改革委員會、人力資源社會保障局、財政局和保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合制定的《鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險實施意見（試行）》（以下簡稱《意見》）。現(xiàn)將該政策的相關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、《意見》的出臺背景

醫(yī)療保障是人民群眾極為關(guān)切的重大民生問題。國家自1997年擴大試點城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、2007年試點城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度以來，城鎮(zhèn)基本實現(xiàn)了“人人享有”基本醫(yī)療保障，保障水平逐步提高。2012年末，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例分別達(dá)到了80%和70%以上。但部分重大疾病患者的個人負(fù)擔(dān)仍然偏重。建立大病保險制度是新形勢下黨中央、國務(wù)院為切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧問題作出的重大決策，是一項完善醫(yī)療保障體系的制度性安排，對進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平、減輕大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)具有重要作用。

本《意見》主要是根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、省發(fā)展改革委等六廳局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號），以及省人力資源社會保障廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)工作指導(dǎo)意見的通知》（蘇人社發(fā)〔2013〕108號）精神，結(jié)合我市實際制定出臺的。

二、《意見》的原則要求

堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排；責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展；因地制宜、創(chuàng)新機制；統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理”的原則，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，在基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)的大病保險制度。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。促進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險的協(xié)同互補，切實減輕城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

三、 大病保險的保障對象包括哪些？

市直、鹽都區(qū)、亭湖區(qū)、市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、城南新區(qū)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保人員均為市區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險制度的保障對象。截止今年9月末，市區(qū)職工醫(yī)保參保人員達(dá)到42.58萬人（其中，市直23.70萬人、鹽都區(qū)10.22萬人、亭湖區(qū)5.2萬人、開發(fā)區(qū)2.5萬人、城南新區(qū)0.9萬人），市區(qū)居民醫(yī)保參保人員達(dá)到48.62萬人（其中，市直及亭湖區(qū)29.5萬人、鹽都區(qū)4.37萬人、開發(fā)區(qū)8.4萬人、城南新區(qū)6.34萬人）。參保人員中發(fā)生重大疾病患者每年占有一定的比例，大病保險制度出臺后，這部分人員將得到進(jìn)一步保障。

根據(jù)上級部署要求，我市城鎮(zhèn)醫(yī)保今年至少選擇一個縣級地區(qū)開展居民大病保險試點、有條件的地區(qū)探索建立職工醫(yī)保大病保險。我市考慮到，如果僅對居民實施，可能會出現(xiàn)居民醫(yī)保待遇高于職工醫(yī)保待遇的情況。為避免兩者之間待遇不平衡，我市選擇同步建立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保大病保險制度。

四、大病保險的保障范圍是什么？

大病保險主要保障參保人員經(jīng)醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費用。

為切實保證政策的可操作性，市人力資源社會保障局制定的配套文件《關(guān)于規(guī)范城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險工作的通知》中，對大病保險保障范圍進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化?！皞€人負(fù)擔(dān)”是指參保人員發(fā)生符合醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施目錄報銷范圍的住院和門診特殊病種醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險報銷后的以下負(fù)擔(dān)項目：（1）個人按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)的費用；（2）乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施按規(guī)定由個人先自付的費用；（3）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就診，按規(guī)定比例由個人先支付的費用；（4）特定大病病種門診醫(yī)療超過大額補充保險最高支付限額的費用；（5）超過年度最高支付限額的費用。今后，大病保險保障范圍將按省人力資源社會保障廳的統(tǒng)一規(guī)定逐步擴大。

五、“個人負(fù)擔(dān)超過一定水平”是如何確定的？

“一定水平”即大病保險補償?shù)钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。省人社廳明確各省轄市大病保險補償?shù)钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)為全市居民人均可支配收入的50%左右。我市上年度居民可支配收入為21940元，因此我市城鎮(zhèn)醫(yī)保將2013年起付標(biāo)準(zhǔn)確定在1.1萬元；對低保、特困、重殘三類困難群體，起付標(biāo)準(zhǔn)確定為5000元，一是體現(xiàn)我市醫(yī)保對困難群體一貫的照顧政策，二是與原有的職工醫(yī)保二次補償政策相銜接。

六、大病保險的補償比例是多少？

省人社廳要求在基本醫(yī)療保險補償水平基礎(chǔ)上的大病保險再補償率不低于50%，我市《意見》按照“個人負(fù)擔(dān)越重補償越高”的原則，對大病保險實行按個人負(fù)擔(dān)分段累進(jìn)按比例補償。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元，補償50%；5萬元以上至10萬元，補償60%；10萬元以上，補償70%。根據(jù)近幾年有關(guān)數(shù)據(jù)測，市區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險制度實施后，職工醫(yī)保綜合再補償率為53.20%、居民醫(yī)保綜合再補償率為51.86%。今后，市人力資源社會保障局可根據(jù)大病保險運行情況適時調(diào)整補償比例。

大病保險制度實施后，擴大了原職工醫(yī)保二次補償?shù)谋Ｕ蠈ο螅ㄔ窝a償政策僅限三類困難群體），報銷比例不低于原標(biāo)準(zhǔn)，因此，原二次補償政策終止執(zhí)行，不再重復(fù)補償。

七、大病保險基金如何籌集？

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病保險基金均按每人每月2元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中：從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金中每人每月提取1元；從城鎮(zhèn)職工個人醫(yī)療賬戶、城鎮(zhèn)居民個人繳納的醫(yī)療保險費中每人每月提取1元。

八、大病保險補償采取怎樣的結(jié)算方式？

大病保險與基本醫(yī)療保險實行“一站式”同步結(jié)算服務(wù)方式。參保人員在本地定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)療保險卡就醫(yī)的，在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費時，基本醫(yī)療保險和大病保險待遇一并結(jié)算；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用時，基本醫(yī)療保險和大病保險待遇一并結(jié)算。

九、市內(nèi)各縣（市）何時實施大病保險？

市區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險從2013年11月1日起施行。《意見》明確要求“各縣（市）依照本意見制定本地的實施意見”，明年全市將全面實施。