臨沂市醫(yī)療救助管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為貫徹落實國務(wù)院《社會救助暫行辦法》、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》和《山東省社會救助辦法》，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，特制定本辦法。

第二條 堅持屬地管理、公開公平、及時便捷、救急救難的原則，與家庭自救、政府救助、慈善救助和社會捐助相結(jié)合，優(yōu)先資助困難群眾參加居民基本醫(yī)療保險，后實施醫(yī)療救助。

第二章 工作職責(zé)

第三條 醫(yī)療救助實行地方人民政府負(fù)責(zé)制，各級政府應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物質(zhì)保證，配備相應(yīng)的工作力量。

第四條 民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生、保險監(jiān)管等部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作配合，在參保繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核、系統(tǒng)對接與信息交換等環(huán)節(jié)，共同做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險的有效銜接。

民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策制定、組織實施、資金發(fā)放等，做好醫(yī)療救助與慈善救助及其他社會力量參與的銜接機(jī)制建設(shè)，注重發(fā)揮社會力量的專業(yè)優(yōu)勢，逐步提供形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)；建立醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的“一站式”即時結(jié)算信息平臺。

財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集，根據(jù)同級民政部門提供的用款計劃，經(jīng)審核后及時足額撥付，對醫(yī)療救助資金管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)做好困難群眾參加居民基本醫(yī)療保險的服務(wù)工作，對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，配合民政部門建立基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的“一站式”即時結(jié)算信息平臺。

衛(wèi)生計生部門健全完善疾病應(yīng)急救助制度，監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病應(yīng)急救助工作，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，督促落實優(yōu)惠政策。

第五條 縣區(qū)民政部門應(yīng)當(dāng)全面考慮困難群眾的醫(yī)療需求，按照公開平等、競爭擇優(yōu)的原則，在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三章 醫(yī)療救助對象、方式和范圍

第六條 醫(yī)療救助對象需具有臨沂市常住戶口，主要包括：

(一)重點救助對象：臨沂市最低生活保障（以下簡稱低保）對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、困境兒童；

(二)低收入救助對象：家庭人均純收入在當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)1.5倍以內(nèi)的低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者；

（三）因病致貧家庭重病患者：患重大疾病，經(jīng)居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對，自負(fù)醫(yī)療費用超過家庭總收入，家庭基本生活困難的重病患者。

第七條 醫(yī)療救助方式主要包括資助參加居民基本醫(yī)療保險、住院救助、門診救助、重特大疾病醫(yī)療救助和優(yōu)惠減免等方式。

第八條 對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷及單位和社會捐贈后的個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用進(jìn)行救助。

第四章 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

第九條 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)：

（一）資助參加居民基本醫(yī)療保險：由當(dāng)?shù)厝嗣裾畬Φ捅ο?、特困供養(yǎng)人員參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費金額予以部分或全額資助，其中對特困供養(yǎng)人員給予全額資助。

（二）住院救助標(biāo)準(zhǔn)： 1個自然年度（遇政策調(diào)整、軟件升級等情況延長時間的另行通知），重點救助對象的最高救助標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。對既是優(yōu)撫對象又是低保對象或特困供養(yǎng)人員的，按額度高的救助標(biāo)準(zhǔn)實施救助，但不重復(fù)救助。

（1）特困供養(yǎng)人員在市內(nèi)一級、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，醫(yī)療救助比例為100%，在市內(nèi)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，醫(yī)療救助比例為70%，剩余醫(yī)療費用按照供養(yǎng)政策規(guī)定處理。

（2）低保對象、孤兒和困境兒童參加基本醫(yī)療保險的，在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)療救助比例分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)30%。定額報銷的病種按照基本醫(yī)療保險報銷金額的50%給予救助。

對因特殊情況未能參加居民基本醫(yī)療保險的重點救助對象，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按總醫(yī)療費用的50%，參照已參加居民基本醫(yī)療保險的比例進(jìn)行救助。

（3）低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，由縣區(qū)民政部門會同財政部門根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛歪t(yī)療救助資金籌集等情況研究確定。

擬救助對象到市內(nèi)縣域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，須經(jīng)縣區(qū)綜合或?qū)？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。如遇急診等特殊情況未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，需提供醫(yī)院相關(guān)證明；未經(jīng)縣級轉(zhuǎn)診備案，直接到市內(nèi)縣域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其相應(yīng)級別醫(yī)院的救助比例降低10個百分點。

（三）門診救助標(biāo)準(zhǔn)：對參保的重點救助對象患特殊疾?。ㄍ踞t(yī)療保險特殊門診病種），到具備診療條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)治療的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用給予門診救助。其中特困供養(yǎng)人員按100%的比例給予救助，其他救助對象按70%的比例給予救助，門診費用與住院醫(yī)療費用合并計算，年度最高救助標(biāo)準(zhǔn)不超過1萬元。

（四）重特大疾病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷及醫(yī)療救助救助，扣除單位和社會捐贈后，對救助對象個人剩余的自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線的部分再給予重特大疾病醫(yī)療救助。

1個自然年度，重點救助對象個人自負(fù)合規(guī)費用超過5000元的部分，按50%的比例給予救助，最高救助2萬元；低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者累計個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過3萬元的部分，按30%的比例給予救助，最高救助1萬元。

（五）優(yōu)惠減免：鼓勵醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對重點救助對象的門診掛號費、治療費、醫(yī)療設(shè)備檢查費、住院床位費、手術(shù)費給予適當(dāng)減免，減免標(biāo)準(zhǔn)由縣級民政部門與醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)商定，減免的費用應(yīng)在總醫(yī)療費用中予以扣除。

第十條 救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助資金籌集情況、人均醫(yī)療費用支出等狀況不斷調(diào)整并公布。

第五章 醫(yī)療救助程序

第十一條 重點救助對象到縣域內(nèi)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按規(guī)定由政府給予醫(yī)療救助的部分，由醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，只需繳納個人自負(fù)費用即可。

低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者申請醫(yī)療救助或重特大疾病醫(yī)療救助的，按照個人申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核公示、縣區(qū)民政部門審批的程序辦理，并提供以下材料：

（一）個人書面申請；

（二）居民身份證、戶口簿原件及復(fù)印件；

（三）醫(yī)院的診斷證明、住院憑證；

（四）當(dāng)年度醫(yī)療保險結(jié)算單、大病保險補(bǔ)償費用單據(jù)及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)報銷憑證；

（五）單位或社會捐助情況；

（六）家庭成員收入證明；

（七）縣區(qū)民政部門需要提供的其他材料等。

對符合醫(yī)療救助或重特大疾病醫(yī)療救助條件無民事行為能力的居民，村（居）民委員會、企業(yè)工會應(yīng)當(dāng)協(xié)助其辦理有關(guān)手續(xù)。

第十二條 重點救助對象到非醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，符合醫(yī)療救助規(guī)定的，先由個人墊付，治療結(jié)束后提供醫(yī)療救助需要的材料到戶籍所在地縣區(qū)民政部門直接辦理，最遲應(yīng)于次年3月底以前上報，逾期不予受理，確因特殊原因延誤的可申請其他救助。

第六章 醫(yī)療救助資金的籌措、撥付及監(jiān)管

第十三條 縣區(qū)民政部門應(yīng)根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費用增長情況，以及基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)保險報銷水平等，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，建立財政預(yù)算安排為主、福彩公益金和慈善捐贈、社會捐助多渠道籌資機(jī)制。

第十四條 縣區(qū)財政部門應(yīng)根據(jù)測算的資金需求和上級財政補(bǔ)助資金情況，合理安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、救助比例提高、救助人數(shù)增加和醫(yī)療救助、重特大疾病醫(yī)療救助工作的推進(jìn)，建立醫(yī)療救助資金自然增長機(jī)制，確保隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工作推進(jìn)，救助籌資額不斷得到提高。

第十五條 用于資助特困供養(yǎng)人員、低保對象參加居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助資金，由財政部門根據(jù)同級民政部門審核認(rèn)定的資助居民基本醫(yī)療保險人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行撥付。

第十六條 對符合條件的重點救助對象，按規(guī)定由政府給予醫(yī)療救助的部分，由醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予墊付，墊付有困難的，當(dāng)?shù)刎斦块T可采取預(yù)撥部分資金等方式幫助解決。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每季度向縣區(qū)民政部門報送醫(yī)療救助資金支出表，民政部門審查匯總后送同級財政部門，財政部門審核后，及時、足額將資金撥付到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對未經(jīng)“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助申請，縣區(qū)民政部門應(yīng)按程序辦理，將審核確定后的醫(yī)療救助匯總表，定期報送財政部門，經(jīng)財政部門復(fù)核后，通過社會化發(fā)放方式補(bǔ)助到個人。

第十七條 縣區(qū)民政部門應(yīng)與醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會同財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生等部門及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)做好對醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用。

第十八條 對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的，應(yīng)終止定點合作協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，依法追究單位和個人責(zé)任，并在醫(yī)療救助資金中予以扣還。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對出具虛假證明材料的單位和個人，按法律法規(guī)規(guī)定處理。

第十九條 醫(yī)療救助工作接受社會監(jiān)督，民政部門應(yīng)當(dāng)公開醫(yī)療救助政策、救助標(biāo)準(zhǔn)、辦事程序等，建立醫(yī)療救助公示制度，設(shè)立并公開咨詢監(jiān)督電話，認(rèn)真調(diào)查、及時處理群眾舉報、投訴。

第七章 附則

第二十條 本暫行辦法中“特困供養(yǎng)人員”指城市三無人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對象。

第二十一條 本暫行辦法自2016年 1月1日起實施，有效期至2017年1月1日。